Die Symptome der Männer

zieht sich ein bisschen zurück, geht vielleicht häufiger ins Fitnessstudio – und niemand weiß, wie es einem wirklich geht. Das ist Selbstschutz. Männer schützen ihre Identität und ihren sozialen Status vor Abwertung und Diskriminierung durch Aufrechterhaltung ihres äußeren Funktionierens. Aber die psychische Dynamik der Abwärtsspirale, die im Inneren einem Rhythmus folgt, ist dadurch auf Dauer weder zu bremsen noch zu steuern. Irgendwann kommt auch eine lang verdrängte Depression ans Licht. Sei es, dass der Mann in letzter Minute professionelleHilfe sucht, oder sei es, dass es zu einem für die Umwelt unvorhergesehenen Suizidversuch oder gar Suizid kommt. Dass Depressionen sehr unterschiedlich auftreten können, ist bekannt. Wenig bekannt ist aber, dass es systematische Unterschiede in der Art und Weise geben kann, wie sich eine Depression bei Männern im Vergleich zu Frauen äußert. Es ist eigentlich ganz logisch, wie beim klassischen Dreisatz: ganz logisch, wie beim klassischen Dreisatz:

• Es gibt einen Zusammenhang zwischen Depression und Stress.
• Männer gehen aus biologischen und psychosozialen Gründen anders mit Stress um als Frauen.
• Daraus folgt: Männer, die depressiv werden, gehen anders mit depressiven Symptomen um als Frauen.

Stereotype Bilder von Männlichkeit und Weiblichkeit tragen dazu bei, dass Männer und Frauen körperliche und psychische Signale ganz unterschiedlich wahrnehmen und bewerten. Männer reagieren weniger sensibel auf psychische Signale, und Ärzte fragen auch weniger danach oder interpretieren Äußerungen über Ängste, Stress und innere Anspannung oft als Ausdruck kardiologischer Beschwerden. Dieselben Beschwerden werden bei Frauen häufiger auf psychische Störungen zurückgeführt als bei Männern. Das sind eindeutige und systematische diagnostische Verzerrungen, die auch bei der Depression zu falschen Annahmen und Häufigkeitsangaben führen. Dass Frauen doppelt bis dreimal so häufig an Depressionen erkranken, wie die Diagnosemöglichkeit nahelegt, ist möglicherweise ein Mythos.

Es gibt eine ganze Reihe von Fragebögen zur Erfassung von Depression, die in der klinischen Praxis und in Studien häufig eingesetzt werden, darunter etwa die Allgemeine Depressionsskala (ADS). Die Kurzform dieses Instruments enthält 15 Fragen, die vom Patienten für die letzten Wochen beantwortet werden sollen (siehe Kasten Seite 34). Üblicherweise erreichen Frauen bei diesem Fragebogen – ähnlich wie bei anderen – deutlich höhere Werte als Männer. Wenn man die abgefragten Symptome einmal genauer betrachtet, entsprechen viele davon den typisch weiblichen Depressionserfahrungen. Es gibt zwar auch geschlechterneutrale Symptome wie Konzentrations- und Schlafstörungen, aber die Mehrzahl der Depressionskriterien ist einseitig auf frauentypisches Depressionserleben ausgerichtet.

Die klassischen Depressionssymptome, die meistens von Frauen genannt werden, können bei Männern natürlich auch vorhanden sein, werden aber von diesen seltener angegeben, weil sie diese Symptome entweder bei sich selbst nicht wahrnehmen oder weil diese Symptome als „weiblich“ abgewehrt werden. Depressiv sein und trotzdem eine männliche Fassade bewahren – das ist ein Phänomen, das bei der männlichen Depression beachtet werden muss.

Externalisierung als Selbstschutz

Auf der psychologischen Ebene bedeutet Männlichkeit eine starke Abwehr von „unmännlichen“ Gefühlen. Aber wohin mit diesen unterdrücktenGefühlen? Sie lösen sich ja nicht auf, wenn sie abgespalten werden. Der psychologische Mechanismus, der jetzt einsetzt, heißt „Externalisierung“ und ist eine typisch männliche Form von Problembewältigung und Selbstschutz. Externalisierung meint die Verlagerung von Gefühlen, Bedürfnissen, Empfindungen, Ursachenzuschreibungen oder inneren Konflikten, die prinzipiell nur dem Einzelnen zugänglich sind, in die Außenwelt. Dazu gehört auch das Ausagieren unangenehmer innerer Spannungen (Angst, Trauer, Überforderung), etwa durch Sport, Essen, Alkohol, Sex, Mediennutzung oder durch Schweigen, rationalisierungsverstärkte Aggressivität, Reizbarkeit, Impulsivität, antisoziales Verhalten bis hin zu Gewalt und Kriminalität. Auch der Suizid kann als eine Form der Externalisierung verstanden werden.

Durch die Externalisierung sind die ursprünglichen psychischen Auslöser aber kaum noch zu erkennen. Diese verschwinden in einem Dickicht aus Ablehnung, Angst und Abwertung. Die Externalisierung erscheint oft als einzige Möglichkeit, sich selbst wieder positiv wahrnehmen zu können, denn das belastende Problem wird quasi aus dem Selbst herausverlagert. Das heißt, das Problem hat dadurch in der Selbstwahrnehmung nichts mehr mit der eigenen Person zu tun.

Internationale Studien, wenn sie auch noch nicht zahlreich sind, bestätigen das klinische Konzept einer männlichen Depression, das heißt einer Depression mit zum Teil depressionsuntypischen, aber männertypischen Symptomen, und zwar unabhängig davon, ob stationär behandelte Patienten oder Stichproben aus der Bevölkerung untersucht wurden.Einige wenige Studien untersuchten auch den Zusammenhang von konventionellen (internalisierenden) Depressionssymptomen und externalisierenden (nach außen gerichteten) Symptomen mit traditionellen Männlichkeitsnormen und fanden heraus, dass traditionell orientierte Männer, die in letzter Zeit ein kritisches Lebensereignis erfahren hatten, mehr externalisierende Symptome angaben.

Was bedeuten diese Ergebnisse?

• Männer geben weniger konventionelle Depressionssymptome an als Frauen.
• Wenn sie danach gefragt werden, geben sie auch externalisierende Symptome an. Werden diese berücksichtigt, dann sind auch Männer annähernd so häufig depressiv wie Frauen.

Zwar gibt es hierzu noch nicht genügend Studien – und auch die Frage, um welche Verhaltensmuster wir die klassischen Depressionskriterien erweitern müssten, ist noch nicht geklärt –, aber immerhin zeigen erste Ergebnisse in die richtige Richtung: Wir können einen höheren Prozentsatz von Männern mit Verdacht auf Depression identifizieren, wenn wir mehr männertypische Symptome in unsere Erhebungsinstrumente einschließen.

Genau das wollten die Autoren einer US-Studie überprüfen. Empirische Basis der Studie waren umfangreiche Daten von 3 10 Frauen und 2 82 Männern aus einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe, anhand derer die Häufigkeit von psychischen Störungen untersucht werden sollte. Es gab zwei Skalen: zum einen die Male Symptoms Scale (MSS, Skala männlicher Symptome), die Fragen nach Irritabilität, Aggression und Wut, Alkohol- und Drogenmissbrauch, Risikoverhalten, Hyperaktivität, Schlafstörungen, Stress und Interessenverlust enthielt (wobei wir kritisch einwenden müssen, dass Schlafstörungen und Interessenverlust keine männertypischen, sondern konventionelle Depressionssymptome sind).

Die zweite Skala, die Gender Inclusive Depression Scale (GIDS, Geschlechterneutrale Depressionsskala) enthielt alle Symptome der MSS und darüber hinaus noch einige traditionelle Depressionssymptome wietraurige oder depressive Stimmung, Vitalitätsverlust, Müdigkeit, Ambivalenz, Angst, Klagsamkeit und Wertlosigkeitsgefühl. Mit der MSS fanden dieAutoren eine signifikant höhere Krankheitshäufigkeit von Depression bei Männern (26,3 Prozent) als bei Frauen (21,9 Prozent). Mit der GIDS dagegen ergab sich insgesamt eine noch höhere Depressionshäufigkeit, aber ohne einen signifikanten Geschlechterunterschied (30,6 Prozent Männer, 33,3 Prozent Frauen).

Die Ergebnisse zeigen: Wenn man ausschließlich konventionelle Depressionssymptome bei Männern abfragt, erhält man kein realistisches Ergebnis, da viele depressive Männer durch das konventionelle Diagnoseraster fallen. Die Ergebnisse mit der GIDS, die sowohl traditionelle als auch externalisierende Symptome erfasst, zeigen, dass die Unterschiede zwischen Männern und Frauen wegfallen.

Daten aus eigenen wissenschaftlichen Studien weisen in eine ähnliche Richtung. Ausgangspunkt war die Entwicklung eines eigenen Fragebogens, des Gendersensiblen Depressionsscreenings (GSDS), das ebenfalls einige traditionelle Depressionssymptome und eine Reihe externalisierender Reaktionen und Strategien enthält: Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Verlust an Freude und Interesse als klassische Symptome, darüber hinaus Fragen zur Stresswahrnehmung, zur emotionalen Kontrolle, zur Hyperaktivität, zur Aggressivität, zum Risikoverhalten und zum Alkoholkonsum. Dieser Fragebogen wurde an drei großen Stichproben getestet (1021 Studierende, 958 ambulante nichtpsychiatrische Patienten und 237 männliche Patienten eines internistisch-urologischen Männergesundheitszentrums). Als Standardtest wurde die oben dargestellte Allgemeine Depressionsskala (ADS) eingesetzt. Das Ergebnis: Im Vergleich zu der konventionellen Standardskala ist die Identifikationsrate durch den das GSDS signifikant höher, und zwar bei den Studierenden 36 zu 45 Prozent, bei den ambulanten Patienten 18 zu 33 Prozent und bei den Männern des Männergesundheitszentrums 11 zu 29 Prozent. Nach Geschlecht differenziert, zeigt sich, dass das GSDS mehr Risikofälle bei den Männern erkennt.

Neben Aggressivität resultiert aus dieser Studie als weiterer wichtiger Indikator für Depression die emotionale Kontrolle („Ich habe alles in mich hineingefressen“, „Ich habe meine Gefühle für mich behalten“, „Ich fand es wichtig, nach außen zu funktionieren“). Auch hier bestätigt sich, dass je stärker die emotionale Kontrolle ist, desto stärker auch die depressiven Symptome ausgeprägt sind. Dieser Zusammenhang wurde in einer US-Studie übrigens nur bei Männern gefunden, nicht bei Frauen. Eigentlich nicht verwunderlich. Je stärker negative Gefühle unterdrückt werden, desto mehr bauen sie sich im Inneren auf, verhindern rationales Denken und brauchen schließlich ein Ventil wie etwa Aggression, Sucht, Hyperaktivität, Gewalt, Suizid.

Die Schlussfolgerungen, die aus allen bisherigen geschlechtsspezifischen Studien zur Depression gezogen werden können, lauten: Es gibt weder eine „rein männliche“ noch eine „rein weibliche“ Depression, weil traditionelle und externalisierende Symptome oft gleichzeitig auftreten.

Wenn die etablierten Depressionskriterien um externalisierende Symptome wie Aggressivität und emotionale Kontrolle erweitert werden, wird deutlich: Männer sind verletzlicher, als allgemein angenommen, und Depression ist mitnichten eine Frauenkrankheit.

Anne Maria Möller-Leimkühler ist Professorin für sozialwissenschaftliche Psychiatrie an der Medizinischen Fakultät an der Ludwig-Maximilians-Universität in München. Sie ist eine der wenigen unter den Forscherinnen und Forschern in Deutschland, die wissenschaftlich zum Thema Depression bei Männern arbeiten. Ihr aktuelles Buch zum Thema ist soeben im Verlag Fischer & Gann erschienen: Vom Dauerstress zur Depression. Wie Männer mit psychischen Belastungen umgehen und sie besser bewältigen können. Der hier abgedruckte Text ist ein Vorabdruck aus diesem Werk.

Wer nicht richtig fragt, kann auch nichts entdecken

Fragebögen zur Erfassung von Depression, die in der klinischen Praxis und in Studien häufig eingesetzt werden, erfassen häufig nur die „weiblichen Symptome“ der Erkrankung. Das gilt auch für die häufig verwendete Allgemeine Depressionsskala (ADS), bei der Frauen durchgängig deutlich höhere Werte als Männer bekommen. Die Betroffen sollen angeben, wie häufig sie „in den letzten Wochen“ folgende Punkte erlebt haben:

In den letzten Wochen …

1. haben mich Dinge beunruhigt, die mir sonst nichts ausmachen
2. konnte ich meine trübsinnige Laune nicht loswerden, obwohl meine Freunde/Familie versuchten, mich aufzumuntern
3. hatte ich Mühe, mich zu konzentrieren
4. war ich deprimiert/niedergeschlagen
5. war alles anstrengend für mich
6. dachte ich, mein Leben ist ein einziger Fehlschlag
7. hatte ich Angst
8. habe ich schlecht geschlafen
9. war ich fröhlich gestimmt (bei der Auswertung muss diese Frage umcodiert werden)
10. habe ichweniger als sonst geredet
11. fühlte ich mich einsam
12. habe ich das Lebengenossen (bei der Auswertung muss diese Frage umcodiert werden)
13. war ich traurig
14. hatte ich das Gefühl, dass die Leute mich nichtleiden können
15. konnte ich mich zu nichts aufraffen

Die Antwortvorgaben sind: selten (= 0), manchmal (= 1), öfter (= 2), meistens (= 3). Für diejenigen, die gern diesen Test durchführen wollen: Notieren Sie Ihre Zahlenwerte und addieren Sie diese. Bei einem Summe von größer oder gleich 18 liegt ein Verdacht auf Depression vor, der klinisch abgeklärt werden sollte.

Die männliche Depression

Nicht nur Experten, auch Angehörige sollten hellhörig werden, wenn ein Mann diese Symptome zeigt:

• vermehrter sozialer Rückzug, der oft verneint wird
• berufliches Überengagement, das mit Klagen über Stress maskiert wird
• Abstreiten von Kummer und Traurigkeit
• zunehmend rigide Forderungen nach Autonomie (in Ruhe gelassen zu werden)
• zunehmende Intensität oder Häufigkeit von Wutanfällen, Impulsivität
• Hilfe von anderen nicht annehmen: das „Ich kann das schon allein“-Syndrom
• ab- oder zunehmendes sexuelles Interesse
• vermehrter bis exzessiver Alkohol- und/oder Nikotinkonsum
• anderes Suchtverhalten: TV, Sport, Glücks-spiel, Internet etc.
• ausgeprägte Selbstkritik, bezogen auf vermeintliches Versagen, Versagensangst
• andere für eigene Probleme verantwortlich machen
• verdeckte oder offene Feindseligkeit
• Unruhe und Agitiertheit