Mit Hungern die Zeit aufhalten

Lena B. ist magersüchtig. Mit 13 Jahren machte sie eine Diät, weil die Religionslehrerin vom Heilfasten schwärmte. In wenigen Monaten hungerte sie sich mehr als zehn Kilo vom Leib. Dann konnte sie mit dem Abnehmen nicht mehr aufhören.

Hungern, bis nur noch Haut und Knochen übrig sind – das trifft vor allem junge Frauen und Mädchen im Alter zwischen 14 und 20 Jahren, nur fünf bis zehn Prozent der Patienten sind männlich. Mindestens acht von 100 00 Menschen erkranken jährlich an Anorexie. Die Patienten werden immer jünger, und die Folgen sind einschneidend. „Magersucht ist noch immer eine rätselhafte Krankheit“, schreiben Stephan Zipfel, Leiter der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in Tübingen, und seine Kollegen in The Lancet, einer renommierten medizinischen Fachzeitschrift. Die ersten Fälle wurden schon im 17. Jahrhundert beobachtet, doch – um nur eine offene Frage zu nennen – Ärzte wissen immer noch nicht genau, wieso die Körper von Magersüchtigen selbst evolutionäre Mechanismen außer Kraft setzen. Während andere vergeblich gegen Pfunde ankämpfen, sind Magersüchtige hochaktiv und ihre Körper verteidigen das gefährliche Untergewicht – manchmal bis zum Tode.

Anorexia nervosa, zu deutsch „nervenbedingte Appetitlosigkeit“, kann Wachstum und Fruchtbarkeit stoppen, die Gehirnentwicklung behindern – mit lebenslangen kognitiven und emotionalen Folgen –, sie kann zu Osteoporose und in schweren Fällen zu Organversagen führen. Für 40 Prozent der Betroffenenbesteht Hoffnung auf einen guten Heilungserfolg, für 25 bis 30 Prozent dagegen sieht die Prognose eher schlecht aus. Die Todesrate bei jungen Magersüchtigen ist zehnmal höher als bei allen anderen psychischen Störungen: Innerhalb von zehn Jahren sterben fünf Prozent der Patientinnen.

Deutsche Forscher haben jetzt im Rahmen des Forschungsverbundes EDNET (Eating Disorders Diagnostic and Treatment Network) neue Behandlungsmethoden getestet, und ihre Ergebnisse lassen hoffen. Zwei neue ambulante Verfahren und ein tagesklinisches Projekt wurden untersucht und brachten diese Ergebnisse: weniger Abbrüche als in anderen Studien und eine zufriedenstellende Gewichtszunahme.

In der ANTOP-Studie (Anorexia Nervosa Treatment of Outpatients) begleiteten Forscher der Universitäten Tübingen und Heidelberg 242 erwachsene Magersüchtige über zwei Jahre. Getestet wurden zwei neue ambulante Verfahren, ein verhaltenstherapeutisches, das am Symptom ansetzt, und ein psychodynamisches, das Beziehungsmuster und Gefühle in den Mittelpunkt stellt. Zum Vergleich ließ man eine Gruppe von Frauen auf herkömmliche Weise von frei gewählten Therapeuten und Medizinern betreuen.Gewichtszunahme und eine Normalisierung des Essverhaltens waren Kriterien, nach denen die Forscher den Erfolg beurteilten.

Die Leiter dieser weltweit größten ambulanten randomisiert-kontrollierten Studie zur Krankheit Anorexia nervosa, Wolfgang Herzog und Stephan Zipfel, waren bereits von den Ergebnissen der ersten Gruppe überrascht, in der Patientinnen eine optimierte Standardbehandlung bei selbst gewählten Therapeuten bekamen. Diese herkömmliche Behandlungsweise schnitt nur wenig schlechter ab als die neuen Verfahren: Die Heilungsrate war etwas geringer als in den anderen Gruppen, und die Patienten mussten häufiger und länger stationär aufgenommen werden.

Das zweite Verfahren, eine neue Form der kognitiven Verhaltenstherapie, schnitt in der Studie etwas besser ab. Es war von Chris Fairburn, Leiter des Zentrums für Essstörungen in Oxford, England, entwickelt worden. Bei diesem Ansatz stehen die Symptome der Magersucht im Mittelpunkt. Die Patientinnen führen Essprotokolle und entwickeln ihr persönliches Störungsmodell der Krankheit. Dazu beantworten sie Fragen wie diese: „Was hält meine Magersucht aufrecht, warum hungere ich weiter?“,„Was spricht für die Magersucht, was spricht dagegen?“Die Antworten entscheiden oft über den Erfolg der Therapie, denn viele Betroffene stehen einer Gewichtszunahme ambivalent gegenüber. „Viele Patientinnen empfinden die Loslösung von der Magersucht wie den Verlust einer guten Freundin, die sie oft jahrelang zuverlässig begleitet hat. Man darf nicht vergessen, dass eine Essstörung ebenso wie andere psychische Erkrankungen immer auch eine Funktion für den betroffenen Menschen hat. Deshalb fällt es so enorm schwer, sich von ihr zu lösen“, sagt Judith Kugelmann, stellvertretende leitende Psychologin der Christoph-Dornier-Klinik in Münster.

Signifikant besser als die Standardbehandlung und auch besser als der verhaltenstherapeutische Ansatz wirkte das dritte Verfahren, das in der ANTOP-Studie getestet wurde: die fokale psychodynamische Therapie. Der Ansatz hat seine Wurzeln in der Psychoanalyse und war von Wolfgang Herzog für Patienten mit Essstörungen weiterentwickelt worden.

In einem diagnostischen Interview legen Therapeuten und Patientinnen gemeinsam die „Knackpunkte“ fest, um die es in der Therapie gehen soll. Häufig wird die Angst vor Autonomie zum Thema, erklärt Stephan Zipfel: „Viele Magersüchtige wollen die Zeit zurückdrehen: Wenn Mädchen viel Gewicht verlieren, stoppt oft ihre sexuelle Entwicklung: Die Regelblutung setzt aus, und die sekundären Geschlechtsmerkmale bilden sich zurück.“ In der Therapie haben sie die Chance, ihre Ängste vor dem Erwachsenwerden zu überwinden. Außerdem müssen sie oft erst lernen, mit Affekten und Gefühlen angemessen umzugehen. Also eben nicht zu hungern, wenn es darum geht, einen Konflikt zu lösen oder einen Verlust zu verarbeiten.

Schon in einer neuseeländischen Studie, in der die interpersonale Therapie mit vergleichbarem Fokus eingesetzt worden war, hatten die Patientinnen von der Konzentration auf interaktive Muster besonders profitiert. Der Gewichtsgewinn lässt beim fokalen psychodynamischen Vorgehen zwar etwas länger auf sich warten, ist dann aber offensichtlich nachhaltiger.

Die Ergebnisse der ANTOP-Studie lassen hoffen. Mehr aber auch nicht. Nach Abschluss der Therapien lag der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) der Patientinnen noch immer im Bereich des Untergewichts. 25 Prozent von ihnen waren nach zehn Monaten noch immer magersüchtig, nach zwölf Monaten waren es noch 20 Prozent. Das Ergebnis ist besser als in vielen anderen Studien, doch es zeigt: Magersucht endet nicht mit einem vorläufigen Gewichtsgewinn. Sie kann viele Jahre und sogar Jahrzehnte dauern. „Es gibt keinen wirklichen Sieger beim Wettstreit um die Magersucht, das Rennen ist offen“, sagt Stephan Zipfel.

Was macht diese Krankheit so schwer heilbar? Und wie muss eine Therapie aussehen, die nicht nur kurzfristig zu einem höheren Gewicht, sondern langfristig zu einem gesunden Leben verhilft? Zwillings- und Familienstudien zeigen, dass die Erbanlagen mitbestimmen, ob jemand magersüchtig wird oder nicht. Und auch,dass Depressionen, Zwangs- und Angststörungen häufig in Familien auftreten, in denen ein Kind magersüchtig wird. Auch bestimmte Persönlichkeitsmerkmale kommen bei Magersüchtigen besonders häufig vor: Viele haben ängstliche, perfektionistische und zwanghafte Züge und Schwierigkeiten, eine autonome Persönlichkeit zu entwickeln, sich als Jugendliche von den Eltern, vom Kindsein zu lösen. Und häufig leiden Patienten unter Selbstwertproblemen. Zu den biologischen Faktoren, die Magersucht fördern können, gehören die Umbauprozesse des Gehirns, die es in der Jugendzeit anfällig für Störungen machen. Wenn dann noch ein Auslöser dazukommt – meist ist das eine Diät –, kann der Teufelskreis der Magersucht beginnen.

Gesellschaftliche Faktoren scheinen nur noch einen Aspekt im komplexen Entstehen von Essstörungen zu bilden. Experten sehen aber im gängigen Schönheitsideal, wie es etwa in Germany’s Next Topmodell propagiert wird, einen möglichen Auslöser für diese Krankheiten. In einer aktuellen Studie des Internationalen Zentralinstituts für das Jugend- und Bildungsfernsehen (IZI) und des Bundesfachverbands Essstörungen sagte ein Drittel der Befragten, dass Sendungen wie Klums Castingshow zu ihrer eigenen Krankheit maßgeblich beigetragen hätten. Laut Studienleiterin Maya Götz kann es für das Selbstbild von Mädchen fatale Folgen haben, wenn sie auf ihren Körper reduziert und in diesem hochsensiblen Bereich kritisiert werden.

Beate Herpertz-Dahlmann, Professorin für Kinder- und Jugendpsychiatrie in Aachen, glaubt, es sei kein Ausdruck des Willens, kein Machtkampf, wenn Mädchen trotz aller Bemühungen von Behandlern und Eltern immer weiter abnehmen. Zum unerklärlichen Hungern können Körperschemastörungen führen. Sie haben zur Folge, dass manche Magersüchtige sich noch mit einem lebensgefährlichen BMI von 12 zu dick fühlen: Erwachsene gelten als untergewichtig, wenn sie einen BMI von 18,5 haben; bei 17,5 beginnt die Magersucht. Die Aachener Professorin widmet sich besonders den jugendlichen Magersüchtigen und hat im Rahmen von EDNET ein tagesklinisches Verfahren erprobt, das ebenso gut abschneidet wie langwierige Klinikaufenthalte.

In der Tagesklinik – nach kurzer stationärer Aufnahme zur Stabilisierung – erleben die Patientinnen einen strukturierten Tag, sie haben Einzel- und Gruppentherapie, sie essen gemeinsam, lernen Prinzipien gesunder Ernährung und können das Gelernte gleich am selben Tag zu Hause ausprobieren.Die Eltern und nahen Angehörigen kommen zu Gesprächen und lernen, die Kinder zu unterstützen.Lange vorbei sind die Zeiten, in denen „grenzüberschreitenden“ Müttern, später auch „abwesenden“ Vätern die Hauptschuld an der Magersucht ihrer Töchter gegeben wurde. Diese Thesen habe die Amerikanische Gesellschaft für Essstörungen offiziell für überholt erklärt, sagt Herpertz-Dahlmann. Sie sieht in den Eltern hilfreiche Kotherapeuten, die ihre Kinder bei der Genesung unterstützen können.

Fragt man Magersüchtige selbst, was sie fürs Gesundwerden brauchen, so zeigt sich: Sie suchen nach Menschen, die sie verstehen und vor denen sie sich nicht schämen wegen ihres Gewichts oder Aussehens.Manchmal führt dieses Bedürfnis aber in falsche Gesellschaft. Getrieben von der Angst, es ohne das Hungern nicht zu schaffen, erklären die Betroffenen die Magersucht zur Komplizin. Dazu verleitet eine wachsende Zahl von Angeboten im Internet. Sie tragen Bezeichnungen wie „Pro-Ana“, „Pro-Mia“ oder Abwandlungen davon und verharmlosen Essstörungen. Auf Websites, in Foren, Chats, Sozialen Netzwerken, Videoplattformen und Blogs stellen sie die Magersucht als idealen Lifestyle dar. Jugendschutz.net, die Zentralstelle der Länder für den Jugendschutz im Internet, verurteilt die meisten der Angebote als „jugendgefährdend“ oder „beeinträchtigend“ und geht seit 2006 gegen sie vor.

Auch Stephan Zipfel und Kollegen haben die Wirkung der „Pro-Ana“- und „Pro-Mia“-Angebote auf ihre Patientinnen untersucht und sind besorgt. Fast alle haben sich auf den Seiten und in den Foren schon mal umgesehen. Da die Angebote von jungen Leuten gemacht werden und den Nerv der Teenager treffen, können seriöse Aufklärungsseiten kaum mithalten, glaubt Zipfel. Er und seine Kollegen arbeiten deshalb daran, in der Behandlung auch Apps und computergestützte Technik einzusetzen.

Lena B. geht es mittlerweile gut. Sie studiert Journalistik undsagt, sie sei selbstbewusst unterwegs in ein­gesundes Leben. Sie geht jetzt einen Weg, den Beate Herpertz-Dahlmann allen ihren magersüchtigen Patientinnen wünscht: „Wenn sie in die Therapie kommen, spielen sie auf der Klaviatur des Lebens vielleicht eine halbe Oktave. Ich arbeite mit ihnen daran, dass sie lernen, auf allen Oktaven des Lebens zu spielen.“