"Ich erlebe die Digitalisierung als Zeitfresser"

innerhalb des Gesundheitssystems, wurde in den vergangenen Jahren mühsam aufgebaut. Sie dient in einer Arztpraxis zum Beispiel dazu, Befunde schnell an eine Klinik zu übermitteln. Als Psychotherapeut habe ich das aber selten nötig, und wenn, gibt es andere Wege für einen Austausch.

Trotzdem sollten alle Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Teil dieser digitalen Infrastruktur werden, die die Krankenkassen zwei Milliarden Euro kostet und mit einem riesigen Berg an elektronischen Geräten daherkommt, die man sich installieren lassen soll. Wer nicht mitmachen will, bekommt Abzüge bei seinem Honorar. In den berufspolitischen Gremien, in denen ich aktiv bin, herrscht immer wieder Kopfschütteln über schlecht vorbereitete und wenig durchdachte Digitalisierungsmaßnahmen.

In Ihrem Buch stören Sie sich unter anderem daran, dass Ihre Patientinnen und Patienten statt Papier und Stift einen Smartphonekalender verwenden, um den nächsten Termin einzutragen. Könnte man Ihnen eine Technikaversion unterstellen?

Ich erlebe die Digitalisierung tatsächlich als Zeitfresser. Am Ende der Sitzung fahren die Patientinnen erst einmal ihr Handy hoch und klicken sich minutenlang durch verschiedene Menüpunkte, bis sie endlich fertig sind. In meinem analogen Kalender habe ich mir in einem Zehntel der Zeit eine Notiz vermerkt. Mittlerweile mache ich deswegen bei einigen Patienten zwei Minuten früher Schluss. Das Smartphone stört aber auch, wenn es während der Sitzung plötzlich klingelt. Das ist gerade in der Therapie sehr ungünstig. Insgesamt verändert die Digitalisierung nicht nur den Alltag der Menschen, sondern auch ihr Denken. Das beobachte ich auch in meiner Praxis.

Inwiefern?

Die Patientinnen und Patienten sprechen über ihre Psyche vermehrt in technischen Begriffen. Sie beschreiben sich selbst manchmal sogar wie einen Computer: „Mein Akku ist leer“ oder „Ich brauche einen Reset“. In der digitalen Welt erleben wir, dass immer wieder neue und schnelle Lösungen für ­Probleme gefunden werden. Alles wird ständig optimiert. Diese Erwartungen legen viele dann auch an die Psychotherapie an. Psychotherapie, gerade die Psychoanalyse, ist aber ein langer, tiefgreifender Prozess, bei dem es um Gefühle, verdrängte Konflikte und vor allem um Beziehungen geht. Das passt nicht zur Machbarkeitslogik des digitalen Zeitalters.

Trotzdem erlebt die Digitalisierung der Psychotherapie durch Corona gerade einen Boom. Laut einer Umfrage unter den ­Mitgliedern der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung haben neun von zehn Psychotherapeutinnen und -therapeuten seit Beginn der Pandemie Sitzungen per Videokonferenz durchgeführt und wollen diese Technik auch langfristig ­nutzen. Allerdings halten zwei Drittel der Befragten Videositzungen für weniger wirksam als Präsenzkontakte. Woran liegt das?

Jeder, der Programme wie Zoom nutzt, weiß, dass es nicht dasselbe ist wie eine persönliche Begegnung – ob mit der Familie, Freundinnen oder eben dem Psychotherapeuten. Gerade in der Therapie kommt es darauf an, mit einer anderen Person in einem Raum zu sein und zu sehen, wie sie mimisch, gestisch und körperlich reagiert. Es geht ja nicht nur darum, Worte auszutauschen, sondern auch darum, zu spüren, was sich im Gegenüber tut. All das ist Teil der Begegnung zwischen zwei Menschen, die am Ende heilsame Effekte entfaltet.

Studien belegen, dass Psychotherapie auch per Video wirkt – und das ähnlich gut wie eine klassische Begegnung mit einem Therapeuten oder einer Therapeutin. Das ist beispielsweise das Ergebnis einer US-amerikanischen Metaanalyse aus dem Jahr 2021. Die Umfrage der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung zeigt, dass Behandlerinnen und Behandler hierzulande die Wirkung tendenziell unterschätzen.

Ich glaube, dass es für viele Kollegen – gerade ältere – ungewohnt und befremdlich ist, mit dieser Technik umzugehen. Und es gibt auch Nachteile, die man bei aller Euphorie nicht verschweigen sollte. Bei Sitzungen per Video kommt es leider immer wieder zu technischen Störungen, die zu Ärger und Frust führen. Wenn die Beziehung zum Patienten ohnehin wackelig und dieser zum Beispiel sehr ängstlich ist, können Ausfälle zusätzlich verunsichern. Bei Patientinnen und Patienten mit Angst- oder Zwangsstörungen ergibt sich ein weiteres Problem: Sie vermeiden dadurch, sich in der Öffentlichkeit zu bewegen. Und dieser Rückzug ist ja gerade Teil der Symptomatik.

Es gibt auch Fälle, da könnte Videotherapie eine Behandlung erst ermöglichen. Für Menschen mit körperlichen Behinderungen oder auf dem Land ist der Weg in die nächste Praxis teils unzumutbar. Wenn Menschen die Möglichkeit haben, die Sitzungen flexibel aus der Ferne wahrzunehmen, entscheiden sich vielleicht manche für eine Therapie, die sonst vor dem Aufwand zurückgeschreckt wären. Psychotherapie könnte so zugänglicher werden.

Das stimmt. Ich plädiere aber dafür, genau hinzuschauen, inwieweit eine Digitalisierung des Psychobereichs des Gesundheitswesens am Ende sinnvoll ist. Ich glaube, dass das genau untersucht werden sollte: Was ist wirklich hilfreich für die Patientinnen und Patienten? In den letzten Jahren kam eine Vielzahl von Gesetzen und Reformen, die zu schnell und ohne Mitsprache der Berufsverbände beschlossen wurden. Teils stellte sich zum Beispiel hinterher heraus, dass die Datensicherheit gar nicht gewährleistet war.

Ist Datenschutz ein Problem bei der Videotherapie?

Für die videobasierte Psychotherapie sind nur bestimmte Dienste zugelassen, die als sicher gelten. Ein Problem ist aber die Vertraulichkeit, sprich wer vom Nebenzimmer aus mithören kann. Das ist einer der Gründe, weshalb Gruppentherapie bis vor kurzem noch nicht online erlaubt war. Da hatte man nämlich Bedenken, dass bei einer Patientin zu Hause ein Partner, eine Mitbewohnerin Sensibles über die anderen Teilnehmenden erfahren könnte.

In der eigenen Wohnung werden Patientinnen und Patienten zudem viel leichter abgelenkt, sei es weil jemand ins Zimmer kommt oder ein Haustier sich bemerkbar macht. Es ist wichtig, dass der therapeutische Raum auch tatsächlich ein Raum ist: dass man dorthin gehen kann und den Alltag ein Stück hinter sich lässt.

Gibt es Wege, als Patient oder Patientin eine Videositzung bewusster zu nutzen?

Ich denke, es ist generell wichtig, sich im Vorfeld zu besinnen und sich einen Rückzugsraum zu verschaffen. Man sollte das Handy mindestens eine Viertelstunde vor der Therapiestunde ausschalten. Es gibt sogar Patienten, die telefonierend in die Praxis kommen – klar, dass man dann nicht direkt im Hier und Jetzt sein kann.

Ein weiterer digitaler Ansatz sind sogenannte E-Mental-Health-Angebote. Seit Oktober 2020 gibt es Apps auf Rezept, die etwa gegen Schlafstörungen oder Ängste helfen sollen. Sie informieren über Symptome, lehren wissenschaftlich ­fundierte Entspannungsübungen oder geben Notfalltipps bei Panikattacken. Was halten Sie davon?

Nicht viel. Ein Patient oder eine Patientin, die in Not gerät und dann so eine App zu Hilfe nimmt, kann eigentlich nur enttäuscht werden. Psychische Störungen entstehen durch gestörte Beziehungen, wenn es zum Beispiel in der Kindheit kein verlässliches Gegenüber gab. Wenn dann erneut kein Gegenüber, kein Mensch für die Person da ist, sondern nur ein Programm, muss das zwangsläufig zu Frus­tration führen.

Nun sollen psychologische Gesundheits-Apps gar keine Psychotherapien ersetzen, sondern zur Prävention und Nachsorge dienen oder Wartezeiten überbrücken. Forschende der Universität Freiburg zeigten, dass ein Onlinetraining die depressiven Symptome bei Menschen, die auf einen Therapieplatz warten, bereits reduzieren kann.

Die Hersteller, die an der Entwicklung dieser Apps verdienen, vermarkten sie aber trotzdem teils als „Therapie“. Das finde ich irreführend. Wir müssten eher am Missstand arbeiten, dass wir zu wenige Psychotherapeutinnen und -therapeuten haben, die mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen dürfen. Dadurch entstehen die langen Wartezeiten erst. Es gibt auch Hinweise darauf, dass manche Patienten nicht die Motivation aufbringen, so ein Programm durchzuziehen, wenn es sich nur um eine App handelt und die Anleitung durch einen Menschen fehlt.

Hinzu kommt: Die gesellschaftlichen Anforderungen, das, was wir gerade erleben – nicht nur in der Pandemie, sondern gerade auch im Zuge der Digitalisierung –, trägt dazu bei, dass Menschen psychisch nicht mehr mitkommen und Symptome entwickeln. Solche Apps sind da ein Tropfen auf den heißen Stein. Es soll wieder eine schnelle digitale Lösung her. Nach dem Sinn von Symptomen, nach dem, was sie uns sagen wollen, wird dabei nicht gefragt.

Wenn jemandem, der akut Hilfe braucht, damit geholfen wird, ist das aber doch gut.

Ich glaube, es geht um zweierlei Dinge. Im Sinne des Gesundheitssystems sind wir als Behandlerinnen und Behandler in der Pflicht, sichtbare und messbare Erfolge zu erbringen. Die Menschen sollen gesund werden, um wieder zu funktionieren, wenn man so will. Da wird das Leistungsdenken, das die Leute erst krank macht, in das Gesundheitssystem überführt. So treibt man aber meiner Meinung nach den Teufel mit dem Beelzebub aus.

Schnelligkeit und Effizienz werden dann nämlich zum wichtigsten Kriterium für die Psychotherapie. Das ist zu oberflächlich. Und wir sehen ja auch, dass es zum Teil massive gesellschaftliche Auswirkungen hat, wenn Menschen gar nicht mehr richtig miteinander in Beziehung treten. Was Menschen mit seelischen Problemen in Wirklichkeit brauchen, sind Beziehung, Respekt und Geduld.

Ist das eine Sicht, die sich eher unter psychodynamischen Psychotherapeutinnen und -therapeuten findet – im Gegensatz zu verhaltenstherapeutischen Ansätzen, denen die meisten Psycho-Apps folgen?

Das zunehmend auf Effizienz und Digitalität getrimmte Gesundheitssystem entspringt einem positivistischen Weltbild, bei dem es darum geht, alles zu objektivieren und zu vermessen. Das passt tatsächlich besser zur Verhaltenstherapie als zu den psychodynamischen Therapieverfahren: der analytischen Therapie und der tiefenpsychologisch fundierten Therapie.

Die Verhaltenstherapeutinnen gehen eher strukturiert vor, nutzen konkrete Übungen und operieren vor allem auf der Ebene der Gedanken und Glaubenssätze. Psychoanalytiker arbeiten hingegen mit dem Unbewussten. Es geht darum, über die Beziehung zu meinem Gegenüber etwas zu erspüren. Wir nennen das Übertragung und Gegenübertragung.

Passen da digitale Helfer schlechter ins Konzept als bei anderen Therapieverfahren?

Ja. Teils sollen die digitalen Gesundheitsanwendungen direkt in die Therapie integriert werden. Gerade in der Psychoanalyse kann es aber stören, wenn ein Therapeut oder eine Therapeutin zu früh etwas Drittes einführt, sei es ein Fragebogen oder eine App. Denn die Patientinnen müssen sich erst einmal ganz fallenlassen können und regredieren, also auf eine kindliche Erlebnisweise zurückfallen.

Den Therapeuten oder die Therapeutin sollen sie ein Stück weit als väterlich oder mütterlich empfinden und dadurch korrigierende emotionale Erfahrungen machen. Wenn man zu früh eine nach außen gerichtete Aktivität fordert, damit der Patient schnell wieder funktioniert, kommt dieser wichtige Prozess möglicherweise nicht in Gang.

Kommt dieser Gedanke zu kurz in der aktuellen Diskussion?

Weil es zur Verhaltenstherapie mehr Forschung gibt, werden psychodynamische Ansätze manchmal übersehen. An den Universitäten besetzen Verhaltenstherapeutinnen und -therapeuten den Großteil der Lehrstühle für klinische Psychologie. Psychoanalytiker und Tiefenpsychologinnen sind unterrepräsentiert. Das ist schade, denn die Realität in deutschen Praxen sieht anders aus.

Hier besetzen psychodynamisch orientierte Therapeutinnen und Therapeuten etwa die Hälfte der Kassensitze – und leisten gute Arbeit. Innovationen orientieren sich gerade aber hauptsächlich am verhaltenstherapeutischen Paradigma. Und da kommen dann Dinge wie Therapie-Apps heraus.

Sie zeichnen in Ihrem Buch das Bild von der kalten Technik, die menschlicher Wärme gegenübersteht. Wieso nicht beides, wenn es hilft? Moderne Ansätze der personalisierten Psychotherapie versuchen zum Beispiel, die Intuition der Therapeutin mit einem datengetriebenen Vorgehen zu verbinden. Dabei trifft ein Algorithmus anhand tausender Therapieverläufe Vorhersagen, von welcher Behandlungsmethode ein bestimmter Patient am besten profitieren könnte. Hier wird nicht nur die Diagnose einbezogen, sondern auch andere Aspekte wie Motivation und Beziehungserfahrungen.

Es geht in der Psychotherapie häufig gar nicht darum, etwas zum Funktionieren zu bringen und dafür das beste Vorgehen zu finden, wie dieser Ansatz suggeriert. Ich glaube, dass oft unterschätzt wird, was das Unbewusste ausmacht. Um das zu ergründen, muss ich als Therapeut ein Gefühl für meine Patientin bekommen: Welche Bilder kommen in mir selbst hoch, welche Fantasien präsentieren sich? Und dann frage ich mich: Was hat das mit meinem Gegenüber zu tun? Warum löst er oder sie gerade das in mir aus? Das ist hochindividuell.

Ein anderer Therapeut würde zudem vielleicht ein ganz anderes Bild bekommen und auf eine andere Art hilfreich sein. Da können Sie keine Fortschrittskontrolle machen und dann entscheiden, ob eine Deutung Wirkung zeigt oder nicht. In den letzten 20 Jahren hat sich die Psychoanalyse viel damit beschäftigt, eine Fehlerkultur zu entwickeln.

Es passiert nämlich durchaus, dass man als Analytiker oder Analytikerin die Patienten nicht gleich versteht, dass es sogar zu Reibungen in der therapeutischen Beziehung kommt. Aber genau das ist wichtig. Der Patient oder die Patientin merkt dann: Da ist wieder so ein Konflikt, wie ich ihn aus meiner Kindheit oder aus meiner Ehe kenne. Und da kann man ansetzen. Schwierigkeiten und Unfälle sind eigentlich der Kern der Behandlung psychischer Probleme. Im digitalen Optimierungsdenken haben solche Störungen aber keinen Platz.

Das erinnert ein wenig an die lange Weigerung von Psychoanalytikerinnen und Psychoanalytikern, mit wissenschaftlichen Methoden zu untersuchen, ob ihr Verfahren wirkt: zu undurchschaubar, fast mystisch sei das, was da zwischen Therapeutin und Patient passiert. Sperren sich manche zu sehr gegen den Fortschritt?

Ich wollte mit meinem Buch darauf aufmerksam machen, dass die menschliche Seele eben keine Maschine ist und dass es fernab von Evidenz und schnellen Lösungen auch noch etwas anderes gibt. Der Fortschritt lässt sich aber nun mal nicht aufhalten und wir können uns diesen Veränderungen auch nicht verweigern. Vielleicht müssten wir uns als Psychotherapeutinnen und -therapeuten sogar mehr einbringen – gerade als Vertreter von Psychoanalyse und Tiefenpsychologie. Ich habe mal einen Entwickler darauf angesprochen, ob er nicht Lust habe, eine tiefenpsychologische Gesundheits-App zu programmieren. Da hieß es dann: Zu teuer.