Der Fall Phineas Gage: ein Neuro-Mythos

von drei Zentimetern über das Gestein. Das erzeugte wahrscheinlich einen Funken, der das dort zur Sprengung platzierte Schwarzpulver entzündete. Die Explosion verwandelte die Stange in ein Geschoss, das von schräg unten in Gages Kopf fuhr. Vom linken Kiefer aus durchdrang es das Haupt und trat durch die obere Schädeldecke wieder aus. Ein Teil seines Gehirns wurde dabei unwiederbringlich zerstört.

Mit Eisenstange im Kopf bei vollem Bewusstsein

Die Wucht des Aufpralls warf den 25-Jährigen erst einmal um. Innerhalb von Minuten soll er sich aber wieder aufgerichtet und gesprochen haben. Die Rückfahrt zu seinem Hotel erlebte er bei vollem Bewusstsein, in einem Ochsenkarren sitzend. Schwer verletzt wartete er auf der Veranda seines Hotels auf den Arzt. Diesen, so berichten es die medizinischen Quellen, begrüßte er mit den launigen Worten: „Doktor, hier gibt es genug für Sie zu tun.“

Die Umstehenden konnten den Ablauf des Geschehens kaum glauben. Zwar sahen sie natürlich, wie übel Gages Kopf zugerichtet war. Doch dass er noch lebte, nachdem allen Ernstes eine schwere Eisenstange seinen Schädel durchdrungen haben sollte, das überstieg ihre Vorstellungskraft. Ungläubig griffen manche sogar in die offene Wunde. Den Zusammenhang zwischen Bakterien und Infektionen würde man erst Jahrzehnte später verstehen.

Somit hatte Gage gleich zweimal Glück im Unglück: Erst überlebte er die Explosion und dann auch noch die aus heutiger Sicht katastrophalen hygienischen Umstände.

John M. Harlow (1819–1907), damals einfacher Landarzt, stellte sich an den folgenden Tagen der außergewöhnlichen Aufgabe, den Patienten medizinisch zu versorgen. Er reinigte und verband die Wunde immer wieder. Mehrmals musste er große Mengen Blut und Eiter entfernen. Trotzdem verschlechterte sich der Zustand seines Patienten. Nach etwa zwei Wochen bekam dieser schwere Fieberanfälle und fiel schließlich ins Koma.

Jahrelange Uneinigkeit unter Forschenden

Freunde und Bekannte von Phineas rechneten mit seinem baldigen Tod. Sarg und Anzug für die Beerdigung wurden schon bereitgestellt. Doch dreieinhalb Wochen nach dem Unfall verbesserte sich Gages Zustand. Er konnte aufstehen, erst ein paar zaghafte Schritte durch sein Zimmer tun, dann durchs Haus laufen und schließlich sogar selbständig durch die Ortschaft spazieren.

Diese an sich schon faszinierende Fallgeschichte hätte Phineas Gage bereits einen Platz in den medizinischen Geschichtsbüchern gesichert. Doch der eigentlich interessante Teil kommt erst noch: Welchen Einfluss hatte die Hirnverletzung auf seine Persönlichkeit? Tatsächlich tobt um diese Frage seit über 170 Jahren ein Deutungsstreit. Dabei wurde der Fall bis heute immer wieder vereinnahmt, um unter den rivalisierenden Theorien von der Funktionsweise des Gehirns die jeweils eigene zu stützen – und die anderen in Misskredit zu bringen.

Richtig Fahrt nahm das Interesse am Fall Gage zu Beginn der 1990er Jahre auf. In den USA hatte Präsident Bush senior die „Dekade des Gehirns“ ausgerufen. Damit flossen mehr Geld und Aufmerksamkeit denn je in die Hirnforschung. Auch psychologisch-psychiatrische Störungen wurden dadurch vermehrt in den Neurowissenschaften aufgegriffen.

Ein wissenschaftlicher Coup

Anfang der 90er lieferte außerdem die funktionelle Magnet­resonanztomografie erste Aufnahmen des menschlichen ­Gehirns. Dadurch schien sich die Möglichkeit zu eröffnen, das psychologische Funktionieren des Menschen in ungekannter Weise im Gehirn verorten und sichtbar machen zu können. Manche glaubten, das alte Problem von Psychologie und Psychiatrie, ihren Forschungsgegenstand nicht „dingfest“ machen zu können, sei damit gelöst. Garantierten die millionenteuren Apparate nicht naturwissenschaftliche Exaktheit und Objektivität?

In dieser Zeit gelang António und Hanna Damásio, damals in leitender Funktion an der Neurologie der Universitätsklinik Iowa, mit ihrem Team ein wissenschaftlicher Coup: Sie unterzogen Gages Schädel, bewahrt in einem Museum an der Harvard-Universität, Röntgenaufnahmen. Diese übertrugen sie auf dreidimensionale anatomische Kartierungen von Gehirnen, die mit modernen bildgebenden Verfahren gewonnen worden waren.

Auf diesem Weg rekonstruierten die Damásios die wahrscheinlichste Bahn der Eisenstange durch das Gehirn. Einige dieser Bahnen ließen sich mit hoher Sicherheit ausschließen, da Gage sie nach heutigem Wissen nicht hätte überleben können. Auch wenn etwas Unsicherheit blieb, kam das Hirnforscherpaar schließlich zum Ergebnis: Bei dem Unfall wurde der „ventromediale präfrontale Kortex“ in beiden Hirnhälften schwer beschädigt, ein Bereich im unteren Stirnhirn, dem oft eine Schlüsselrolle bei der Regulation von Emotionen zugeschrieben wird.

Die 1994 in der Fachzeitschrift Science veröffentlichte Studie wurde bis heute tausende Male zitiert. Im selben Jahr erschien António Damásios erstes Sachbuch Descartes’ Irrtum. Damit wurde er weltberühmt. Die Fallgeschichte Gages beschrieb der Neurologe ausführlich im ersten Kapitel.

Demnach zeigte Phineas Gage nach dem Unfall aufgrund der Hirnschädigung sehr spezifische psychologische Ausfälle. Bewegung, Sprache und Gedächtnis seien intakt geblieben. Seine Persönlichkeit habe die Eisenstange aber radikal verändert: Erst ein vorbildlicher Arbeiter und tadelloser junger Mann, sei er nach dem Unfall respektlos und launisch geworden. Er habe sich nicht mehr um soziale Konventionen geschert und häufig die Menschen um ihn herum mit unpassenden Äußerungen beleidigt. Der Sinn für Verantwortung sei ihm abhandengekommen und er habe sich nicht mehr an Vereinbarungen gehalten.

Vernunft braucht Gefühl

Diese Probleme hätten ihm eine normale Existenz unmöglich gemacht. Auch mit Blick auf heutige Patienten mit ­ähnlichen Hirnschädigungen ziehen die Damásios ein klares Fazit: „Gage erreichte nie wieder ein völlig unabhängiges Leben, übte nie wieder einen Beruf aus, der mit seinem ­früheren vergleichbar wäre.“ Vielmehr sei er planlos umhergestreift und schließlich in der Obhut seiner Familie gestorben.

Mit diesem Befund stellte António Damásio einen Großteil unserer Kultur- und Ideengeschichte auf den Kopf. Der Irrtum Descartes’ (und mit ihm vieler anderer Vordenker) habe darin bestanden, die Vernunft überzubewerten. Da der bei Gage zerstörte Hirnbereich emotionale sowie soziale Informationen verarbeite und unter anderem mit den Mandelkernen in Verbindung stehe, die ebenfalls zentral für die Emotionsverarbeitung seien, zeige der neurologische Befund: Vernunft braucht Gefühl! Ohne Emotion sei unser soziales Funktionieren ebenso wie unser moralischer Kompass defekt. Ein Folgetitel von Damásio lautet dementsprechend in Abwandlung von Descartes: Ich fühle, also bin ich.

Damásios These in Verbindung mit der Wiederentdeckung des Falls Gage schlug in der Fachwelt ein wie eine sprengstoffgetriebene Eisenstange. Wissenschaftliche Fachartikel, psychologische und neurologische Lehrbücher sowie populärwissenschaftliche Medien griffen den Fall Phineas Gage nun immer wieder auf. Die Geschichte traf den Zeitgeist der 1990er Jahre: Nach jahrzehntelanger Dominanz der kognitiven Forschung begann die Psychologie zaghaft, sich den darüber sträflich vernachlässigten Gefühlen zuwenden. Die „emotionale Wende“ nahm Fahrt auf.

Wurde Phineas Gage tatsächlich zum Psychopathen?

Vielleicht auch vor diesem Hintergrund wurden Phineas Gages angebliche Defizite immer schillernder ausgeschmückt: Mal hieß es, er habe sich sexuell unangemessen verhalten und promisk gelebt, mal war von einer sexuellen Dysfunktion die Rede. Mal wurde er als Spieler und Trinker dargestellt, mal als Lügner und Schlägertyp. Häufig brachten ihn solche Beschreibungen mit Psychopathie in Zusammenhang. Durch die Verletzung habe er die Fähigkeit zur Voraussicht, Umsicht und Planung eingebüßt und damit die Folgen und die moralischen Konsequenzen seines Tuns aus dem Blick verloren.

Dieses Narrativ wurde wieder und wieder nacherzählt. Vor kurzem schaute ich mir die wissenschaftlichen Fachartikel zum Fall Gage an und veröffentlichte eine Übersicht im Fachjournal Frontiers in Human Neuroscience. Wie sich herausstellte, werden in rund 90 Prozent der Artikel über Gage Persönlichkeitsveränderungen beschrieben. Bei mehr als der Hälfte geht es dabei um Verhaltensweisen wie Lügen, ­Aggressivität und Gewalt, die alle auch mit Psychopathie ver­bunden werden.

Doch was, wenn all diese Berichte gar nicht stimmen? Wenn womöglich sogar die Fachleute eine Art Stille Post spielten, die Geschichte voneinander abschrieben und dabei immer neue Varianten erfanden? Was ist, wenn die verfügbaren historischen Quellen sogar in eine völlig andere Richtung weisen?

Wer nach Belegen für die schillernden Beschreibungen sucht, wird schnell enttäuscht. John M. Harlow, Gages Arzt, veröffentlichte zweieinhalb Monate nach dem Unfall einen kurzen medizinischen Bericht. Darin heißt es, sein Patient sei schwer zu kontrollieren und verhalte sich kindisch.

Das bezieht sich aber vor allem auf dessen Wunsch, auf die etwa 50 Kilometer entfernte Farm seiner Familie zu reisen. Das mag wegen seines Gesundheitszustandes und mit Blick auf die damaligen Verkehrsmittel absurd gewesen sein. Dass sich ein junger Erwachsener, der gerade knapp dem Tod entkommen ist, nach seinen Eltern und Geschwistern sehnt, ist aber wohl kaum ungewöhnlich.

Geistige Fähigkeiten „völlig wiederhergestellt“

Zehn Wochen nach dem Unfall setzte sich Phineas Gage schließlich durch und reiste per Kutsche zu seinen Angehörigen. Dort konnte er, wie Harlow berichtete, einen Monat später reiten und drei Monate später einfache Tätigkeiten verrichten, wie die Pferde und das Vieh füttern. Im folgenden Sommer – rund ein Dreivierteljahr nach dem Unfall – soll er schon halbtags auf der Farm gearbeitet haben.

Aufgrund des großen öffentlichen Interesses an dem Fall lud der Chirurg und Medizinhistoriker Henry J. Bigelow (1818 bis 1890) Gage im November 1849 an die Harvard-Universität ein. Nach mehrwöchiger Beobachtung und sorgfältiger Überprüfung, ob Phineas Gage wirklich eine Hirnverletzung erlitten hatte und kein Betrüger war, stellte Bigelow ihn der medizinischen Fachwelt in Boston vor.

Schließlich veröffentlichte der angesehene Chirurg einen Fachartikel – zusammen mit einer Abbildung der Schädelverletzung und der Eisenstange – über seinen außergewöhnlichen Gast. Sein Fazit konnte kaum eindeutiger sein. So unglaublich die ganze Geschichte auch scheinen möge: Rund ein Jahr nach dem Unfall sei Phineas Gage „in seinen körperlichen und geistigen Fähigkeiten völlig wiederhergestellt“.

Bloß auf einem Auge sei er erblindet. Zwar kannte Bigelow den jungen Mann vor dem Unfall nicht. Doch von den massiven Persönlichkeitsveränderungen hätte ihm etwas auffallen müssen. Wie lässt sich das erklären?

Risse im Bild

Frederick G. Barker, heute Professor für Neurochirurgie an der Harvard-Universität, brachte einen wichtigen Hinweis in die Debatte: Gages Arzt Harlow sei nämlich überzeugter Anhänger der Phrenologie gewesen, während Bigelow diese Lehre kritisch gesehen habe. Die Phrenologie war im 19. Jahrhundert eine verbreitete Theorie, die bestimmten Gehirnbereichen spezifische psychologische Funktionen zuordnete (siehe Definition unten). Demnach musste Gage psychische Auffälligkeiten und Störungen zeigen, weil die Theorie das so sagte. Haben die Ärzte in dem Patienten also vor allem das gesehen, woran sie glaubten?

Tatsächlich lässt sich bei Damásio unsaubere Arbeit nachweisen: Genauere neurowissenschaftliche Folgestudien zeigten, dass Gages ventromedialer präfrontaler Kortex durch die Eisenstange nicht auf beiden Seiten zerstört werden konnte. Vielmehr beschränke sich der Schaden auf den linken Frontallappen. Das unterminiert die neurologische Erklärung der ohnehin strittigen Verhaltensauffälligkeiten.

António Damásios Umgang mit den historischen Quellen ist ebenfalls fragwürdig. Als Beweis für Gages angebliche Unehrlichkeit zitiert der Neurologe zwar aus Harlows Originalquelle. Doch dabei ging es schlicht darum, dass der junge Mann seine Neffen und Nichten mit erfundenen Heldengeschichten unterhielt. Das macht aus einem Märchenonkel keinen Psychopathen.

Die in der Quelle vorhandenen Informationen über Gages funktionierende Beziehungen zu Menschen und Tieren oder seine spätere Arbeitstätigkeit erwähnt Damásio dahingegen nicht. Und seine Nachfolgerinnen und Nachfolger taten es ihm gleich: Laut meiner Recherche berichten nur spärliche 16 Prozent der Fachartikel die gut belegte spätere Erholung des Patienten.

Struktur im Alltag als wichtiger Therapiebaustein

Dabei birgt gerade diese Wiederherstellung des berühmten Hirnpatienten eine bis heute wichtige Botschaft. Nach einer Phase der Umorientierung zog Gage 1852 auf Einladung nach Chile, um dort bis 1859 als Kutscher zu arbeiten. Auf der rund 150 Kilometer langen und teils schwierigen Strecke von der Küstenstadt Valparaiso in die Hauptstadt Santiago musste er nicht nur außergewöhnliche körperliche und kognitive Fähigkeiten an den Tag legen, um ein Gespann mit sechs Pferden zu steuern. Der Umgang mit den Fahrgästen und Tieren erforderte zudem Zuverlässigkeit, Vorausschau und soziale Fähigkeiten.

Malcom Macmillan, australischer Professor für die Geschichte der Psychologie, erforschte mehrere Jahrzehnte lang Gages Leben und dessen Rezeption bis heute. Die Rehabilitation des Unfallopfers erklärt er sich gerade durch den klar strukturierten Tagesablauf auf der Farm oder als Kutscher. Das sei auch heute noch ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung von Patienten mit Schädigungen im Frontalhirn. Wenn Gage das im 19. Jahrhundert schaffte, kann das mit den Möglichkeiten der Neurologie und Psychotherapie in unserer Zeit Hoffnung geben.

Ein langes Leben war dem zähen Pechvogel allerdings nicht beschieden. Im Laufe des Jahres 1859 verschlechterte sich seine Gesundheit und er zog nach Kalifornien, wo seine Mutter und Schwester inzwischen lebten. In deren Obhut erholte er sich wieder und arbeitete zeitweise auf einer Farm. Eine schwere Epilepsie bereitete dem schließlich ein Ende. Im Mai 1860 starb er im Alter von nur 36 Jahren während eines Anfalls. Jahre später holte Harlow, inzwischen ein angesehener Arzt und Geschäftsmann, von der Familie die Erlaubnis, den Schädel auszugraben und für die Nachwelt aufzubewahren.

Für große Teile der Wissenschaft scheint die Geschichte von Phineas Gage als eine Art Psychopath bis auf weiteres zu schön, um nicht wahr zu sein. Sogar Wikipedia informiert ihre Leserinnen und Leser akkurater als die meisten wissenschaftlichen Quellen.

Die Moden der Hirnforschung

Übrigens mehren sich inzwischen auch die Berichte, dass die funktionelle Magnetresonanztomografie wohl doch nicht die Wundermethode der Hirnforschung ist, für die man sie vor 30 Jahren hielt. Auch hier lassen sich viele Studien nicht replizieren und kommen Forscher angesichts derselben Daten mitunter zu unterschiedlichen Ergebnissen.

In der Geschichte der Hirnforschung schwang das Pendel wissenschaftlicher Moden immer wieder hin und her: auf der einen Seite das Lokalisationsdenken nach Art von Damásio, wonach jeder Hirnregion eine spezifische psychologische Funktion zugeordnet ist; auf der anderen Seite das Netzwerkmodell, wonach diese Funktionen weitflächig über das Gehirn verteilt sind. Wie es scheint, findet derzeit der Netzwerkgedanke wieder mehr Zulauf. Wie auch immer: „Die Psyche“ entzieht sich nach wie vor der Objektivierung.