Die Depression, das Hirn und der Leerraum

selbst ein routinierter Profi in Sachen psychischer Gesundheit. Er war Psychotherapeut. Ich stellte schnell fest, dass er, lange bevor er an mich geriet, in unserer kleinen Klinik über viele Jahre hinweg von Ärztin zu Arzt gezogen war, immer auf der Suche nach einer Pille oder einer Pillenkombination, die ihn endlich von seiner Depression und Angst heilen würde.

„Die Mittel wirken eine Zeitlang und dann nicht mehr“, sagte er. „Ich brauche nur etwas, das mir dieses Mal hilft – und anhält.“

„Welche Medikamente haben Sie genommen?“, fragte ich. Es ist ja bekannt, dass viele Patientinnen und Patienten während ihrer ersten Erfahrung mit einem Antidepressivum nicht auf den Wirkstoff ansprechen.

Der Patient will repariert werden

„Lassen Sie mich überlegen – Fluoxetin, Zoloft, Wellbutrin, Trazodon, Zolpidem“, sagte er mit ernster Miene. „Cibramil … Efexor. Es gab noch eine Handvoll anderer. Sie sollten da in ihrer Krankenakte aufgelistet sein.“

Tatsächlich, als ich seine Patientendatei auf meinem Laptop durchging, sah ich all die Einträge. Er hatte nicht übertrieben – mir schwindelte ein wenig angesichts der Liste, die über den unteren Bildschirmrand hinausreichte. Ich war mir nicht sicher, ob es irgendein handelsübliches Antidepressivum gab, das er nicht irgendwann ausprobiert hatte.

Ich war perplex. Wie konnte ich ihm helfen? Zeke war Berufsprofi in psychischer Gesundheit. Er war wohlvertraut mit all den Ratschlägen, die ich Menschen wie ihm üblicherweise gebe. Hier saß er nun vor mir und bat inständig um ein neues Rezept, um sein Gehirn in den Griff zu bekommen. Denn dieses Gehirn arbeitete nach seiner Überzeugung einfach nicht so, wie es arbeiten sollte. Zeke wollte, dass ich ihn repariere – und das schnell.

Worin kann Heilung bestehen?

Ein Teil von mir versteht diesen Wunsch nach einer schnellen stimmungsaufhellenden Reparatur. Wenn Patientinnen und Patienten es trotz des Stigmas, das psychische Erkrankungen umgibt, bis zur Tür meines Behandlungszimmers schaffen, sind sie auf der verzweifelten Suche nach Hilfe. Es ist kein Wunder, dass sie sich wünschen, sich besser zu fühlen, und zwar so schnell wie irgend möglich.

Als Psychiater höre ich jeden Tag die Geschichten von Menschen – Erzählungen von Einsamkeit, Schuld, Überschwang, Kummer. Geschichten wie die des frisch geschiedenen Vaters, der das Loch in seiner Seele mit jedwedem Drink füllt, der sein Leid betäubt. Oder der Frau, die ein gutes Leben mit einem guten Beruf und einem guten Mann hat und sich dennoch unglücklich fühlt. Oder des jungen schwulen Mannes, der in Gesellschaft selbstironisch scherzt, aber sich hasst, sobald er allein ist, denn er lebt mit der uneingestandenen Furcht, keinen eigenen Platz in einer Welt zu finden, die ihn nach seiner Überzeugung nicht akzeptiert.

Welche Art von Hilfe meine Patientinnen und Patienten von mir erwarten, mag sich ähneln, doch ihre Geschichten sind so verschieden wie die Menschen selbst. Meist gibt es keine schnelle Lösung für irgendeinen ihrer Kämpfe – keine perfekte Therapie, keine magische Pille. Der Lernprozess, worin Heilung bestehen könnte, beginnt mit dem Verständnis, was psychische Gesundheit ist und, wichtiger, was sie nicht ist.

Ein geheimnisvolles Organ

Fortschritte in den Neurowissenschaften haben über die jüngsten Jahrzehnte hinweg unsere Denkweise über psychische Krankheiten verändert. Innovative Technologien erlauben uns jetzt kleine Einblicke in ein geheimnisvolles Organ – und wir haben einiges über die Rolle des Gehirns bei verschiedenen Krankheiten gelernt. Prominente Psychiaterinnen, Therapeuten und Forscherinnen garnieren ihre Vorträge über psychische Gesundheit mit Verweisen auf Hirnregionen, Neurone und Neurotransmitter.

Eine verbreitete Sicht ist, dass ein Großteil der psychischen Störungen die Folge einer mangelhaften Vernetzung und Kommunikation in spezifischen Arealen des Gehirns ist, etwa dem präfrontalen Kortex, der Amygdala oder dem limbischen System. Diese Anschauung ist nicht ganz falsch. Zum Beispiel lassen sich in einigen bemerkenswerten Fällen tatsächlich Veränderungen in Stimmung, Persönlichkeit und Verhalten auf Schädigungen spezifischer Gehirnregionen zurückführen.

Eine hirnbasierte Erklärung verbreiteter psychischer Leiden ist bestechend. Da ist nur ein kleines Problem: Es gibt keine abgegrenzte „Depressions-“ oder „Angstregion“ des Gehirns. Studien zeigen, dass zum Beispiel gleich mehrere Hirnareale mit einer depressiven Stimmung assoziiert sind, inklusive der Amygdala, des Nucleus accumbens , des Hippocampus und Teilen des präfrontalen Kortex. Aber es wird nun nicht unweigerlich eine schwere depressive Episode ausgelöst, wenn wir eine dieser Regionen ausschalten. So einfach ist es nicht.

Die Chemie des Gehirns

Da so viele verschiedene Hirnregionen an diesen Störungen beteiligt sind, hat sich die Forschung auf die Verbindungen zwischen ihnen fokussiert, auf die neuronalen Schaltkreise. Jeder dieser Schaltkreise, bestehend aus hunderttausenden von Nervenzellen, schickt bedeutsame Signale zu unterschiedlichen Zielen im gesamten Gehirn, und all das hat im Alltag Einfluss auf unsere Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen. Jede einzelne Gehirnzelle eines solchen Schaltkreises trägt zu diesem komplexen Kommunikationsprozess bei, indem sie spezifische chemische Botenstoffe freisetzt, die Neurotransmitter.

Es gibt mehr als hundert Typen von Neurotransmittern im Gehirn. Sie übermitteln die spezifischen „Botschaften“, die die Funktionen des Gehirns steuern. Die Wissenschaft hat nur eine Handvoll von ihnen identifiziert, die eine spezifische psychoaktive Rolle zu spielen scheinen. Sie haben wahrscheinlich schon einmal von Serotonin gehört; es wird bisweilen „Stimmungs-“ oder „Beruhigungsstoff“ genannt. Vielleicht haben Sie auch von seinen Cousins aus der Familie der Monoamine gehört: Noradrenalin und Dopamin. Zu den Hauptdarstellern im Spiel unserer Stimmungen zählen ferner Histamin, Glutamat, die Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und Acetylcholin.

Zwar kann die Wissenschaft also nicht präzise einen spezifischen Teil des Gehirns ausdeuten, der uns glücklich oder traurig macht. Doch sie hat festgestellt, dass ein Zuviel oder Zuwenig eines bestimmten Neurotransmitters – oder der Aktivität der Rezeptoren an der Zelloberfläche, an denen diese Botenstoffe andocken und ihre Wirkung entfalten – mit Stimmungsumschwüngen einhergehen kann.

Die Antidepressiva-Revolution

Forscherinnen und Forscher haben inzwischen fast ein Jahrhundert lang versucht, psychische Krankheit über Neurotransmitter und deren chemische Reaktionen zu erklären – mit guten Gründen. Wenn die Medizin eine bestimmte Substanz oder einen Prozess dingfest machen könnte, der bei psychischen Störungen im Gehirn schiefläuft, dann könnte sie dieses Problem direkt mit Medikamenten zu behandeln versuchen.

Tatsächlich wuchs während der 1990er Jahre die Popularität von Antidepressiva, und sie gaben Millionen von Menschen Hoffnung auf einen Pfad zu einem besseren Leben. Prozac (Fluoxetin) war das erste Medikament aus der neuen Klasse der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), und weitere folgten.

Laut Daten der Centers for Disease Control and Prevention stiegen die Verschreibungen von Antidepressiva für Erwachsene und Kinder zwischen 1988 und 1994 um 400 Prozent. Die sogenannte Prozac-Revolution hatte begonnen – und bald griff die Überzeugung um sich, dass der Schlüssel zum Glück darin besteht, das chemische Ungleichgewicht im Gehirn auszutarieren.

Es gibt inzwischen viele potenzielle Medikamente, die eine Ärztin, ein Arzt Ihnen verschreiben kann, wenn Sie eine psychische Krankheit erleiden. Jedes dieser Präparate wirkt auf eine etwas andere Weise auf das Gehirn ein. Alle diese Mittel beeinflussen ein wenig die Neurobiologie, aber sie haben nicht notwendigerweise das Potenzial, auch unser Innenleben ins Lot zu bringen.

Medikamente machen nicht glücklich

Um wirklich von einer Depression – oder einer anderen psychischen Erkrankung – zu genesen, braucht es etwas anderes, nämlich die Motivation weiterzumachen, zu träumen, zu hoffen und umzusetzen, was immer möglich ist. Solche Gefühle sind es, die Sie durch die dunkelsten Nächte geleiten werden, mit dem Wissen und der Zuversicht, dass das Leben trotz allem lebenswert und gut ist. Unglücklicherweise kann Ihnen dies keine Pille geben.

Manche Patientinnen und Patienten, wie Zeke, kommen schnurstracks in mein Behandlungszimmer und hoffen, dass ich Ihnen etwas verschreibe, das ihr psychisches Leiden auf der Stelle kuriert. Dann ist es wichtig, mit einigen Missverständnissen aufzuräumen. Erstens sind psychotrope Substanzen keine schnelle Lösung. Sie wirken nicht immer auf Anhieb – und unglücklicherweise wirken sie in manchen Fällen gar nicht. Und nicht minder wichtig: Bei Depression und Angst – den beiden am weitesten verbreiteten psychischen Störungen weltweit – machen die verordneten Medikamente niemanden wirklich glücklich, sie „heilen“ die Depression oder Angst nicht.

Der Wert dieser Substanzen liegt darin, dass sie die am meisten belastenden Symptome der Depression abschwächen, etwa Erschöpfung, Schlafstörungen, Appetitmangel und Motivationslosigkeit. Wenn Sie ein solches Medikament einnehmen und nur auf das Einsetzen der Wirkung warten – ohne sonst etwas zu unternehmen, was Ihre seelische Gesundheit verbessern könnte –, dann werden Sie feststellen, dass Sie sich noch schlechter als zuvor fühlen. Nicht selten wecken diese Medikamente unrealistische Erwartungen, falsche Hoffnungen – und umso düstere Stimmungen, wenn sie nicht sofort zünden.

Die Suche nach festem Halt

Jedes Mal, wenn ich ein Rezept für ein Antidepressivum ausstelle, stelle ich mir vor, welche Rolle es wohl vor einigen Jahrzehnten bei meiner eigenen Genesung gespielt haben könnte. Damals, in meinen frühen Zwanzigern, war ich in eine erdrückende Depression geschlittert.

Im Rückblick scheint es mir plausibel, dass ich wahrscheinlich von einem dieser Präparate profitiert hätte. Ich schlief nicht gut, ich war ständig müde, ich verlor Gewicht und ich litt an einem schweren Mangel an Motivation. Ein Antidepressivum könnte mir geholfen haben, besser mit diesen Symptomen klarzukommen, zumindest für einige Zeit. Aber ich weiß auch, dass keinerlei Verschreibung mich in die Lage versetzt hätte, von selbst zu genesen.

Wenn ich den Geschichten zuhöre, die meine Patientinnen und Patienten mir erzählen, sehe ich häufig meine eigenen Empfindungen und Erfahrungen in ihnen reflektiert. Oft kämpfen sich diese Menschen durch schwierige Lebensübergänge oder versuchen, irgendeine Art von festem Halt zu finden. Sie nehmen die Mittel ein, die ich ihnen verschreibe, und ich sehe, wie es ihnen besser geht.

Der digitale Rezeptbock

Ich glaube, das liegt daran, dass ich ihnen realistische Erwartungen ­vermittle, was diese Präparate können und was sie nicht können. Dabei greife ich bisweilen auf eine Analogie zurück: Eine psychische Krankheit ist, wie in einem Graben festzusitzen. Medikamente können dir aus dem Graben helfen, aber es ist dein Lebensstil, der dafür sorgt, dass du nicht wieder hineinrutschst.

In den vergangenen Jahrzehnten verschob sich der Goldstandard psychiatrischer Therapie von Doktoren, die Stunden mit tiefschürfenden Therapiegesprächen zubrachten, zu solchen, die ihren digitalen Rezeptblock zücken, um ein stimmungsaufhellendes Mittel zu verschreiben. Diese Behandlung erschien schnell, einfach und meist effektiv. Doch bis zu einem Drittel der Behandelten spricht nicht oder nur schwach auf Antidepressiva an oder wird von unangenehmen Nebenwirkungen geplagt, die jede mögliche Linderung überschatten. Manche erleben zunächst, wie ihre Symptome abklingen, doch stellen dann fest, dass die Wirkung über die Zeit nachlässt.

Ich möchte damit nicht sagen, dass psychiatrische Medikamente nicht hilfreich sind. Die zwei Drittel der Patientinnen und Patienten, denen sie Erleichterung bringen, sind Beleg genug. Und ihr Einsatz im Rahmen eines umfassenderen Behandlungsprogramms hat unzählige Leben gerettet. Doch wenn man psychische Krankheit allein mit Hirnregionen und Neurotransmittern erklärt, die aus dem Ruder gelaufen sind, dann sollten diese Mittel doch eigentlich bei jedem Menschen wirken, der mit psychischer Krankheit ringt.

Die Musik im Hintergrund

Während Antidepressiva und andere psychoaktive Medikamente ohne Zweifel Millionen von Menschen rund um den Globus geholfen haben, ging ihre weite Verbreitung auch mit Kosten für die Psychiatrie als Ganzes einher. Sie hat die Zeit reduziert, die eine Ärztin in direkte Gespräche mit ihrem Patienten investiert, in diese kostbaren Stunden, in denen sie ein tieferes Verständnis der Nuancen genau dieser depressiven Episode zu gewinnen versucht.

Die Idee, dass jedes seelische Leiden mit dem richtigen Medikament geheilt werden kann, hat dazu geführt, dass viele Menschen nicht weiter als bis zu ihrer Biologie blicken, um dort die Hinweise zu finden, wie es ihnen wieder besser gehen könnte. Dies schadet dem Arzt ebenso wie der Patientin.

Wenn das Gehirn eine Leinwand von Jackson Pollock ist, dann sehe ich die Psyche als den Raum zwischen all den abstrakten Farbspritzern. Sie ist die Musik, die im Hintergrund spielt. Die Psyche ist nichts, das man sehen oder fühlen oder anfassen kann. Sie ist der Kontext, der die eigene Existenz und Erfahrung umschließt. Und es ist dieser Kontext, ebenso wie das physische Material, die zusammen ein individuelles menschliches Wesen hervorbringen – so wie sie auch das Gerüst für ein einzigartiges Kunstwerk bilden.

Die Art, wie das Geist-Körper-Problem in der Psychiatrie oft gerahmt wird, weckt den Anschein, als müsse man sich für das eine oder das andere entscheiden, um eine effektive Behandlung sicherzustellen. Ich glaube nicht, dass das wahr ist – vor allem mit Blick darauf, wie psychische Gesundheit jenseits des Behandlungszimmers gestützt werden kann. Das Gehirn ist eine einzigartige Maschine aus chemischen Stoffen, Zellen und Schaltkreisen.

Leerräume auf der Leinwand

Doch die Psyche ist ähnlich beeindruckend und sollte mit demselben Respekt behandelt werden. Diese Leerräume auf der Leinwand bergen Wahrheiten und Einsichten, die man nicht nachbilden kann, indem man irgendeinen Neurotransmitter verstärkt. Es sind diese Räume, in denen wir Linderung finden können, wenn andere Optionen beim gegenwärtigen Stand der Medizin limitiert sind.

Lassen Sie uns zu Zeke zurückgehen. An diesem ersten Tag, als er in mein Behandlungszimmer trat, habe ich ihm schließlich ein anderes Antidepressivum verschrieben. Einige Wochen später kam er zurück und teilte mir mit, dass es nicht anschlug. Tatsächlich fühlte er sich sogar schlechter als an dem Tag unserer ersten Begegnung. Als wir die Behandlung fortsetzten, wurde klar, dass Zeke nicht an einem „kaputten Gehirn“ litt. Vielmehr kämpfte er mit einer langjährigen, jedoch schwierigen Ehe und einer frustrierenden Unzufriedenheit mit einem Beruf, den er lieben zu müssen glaubte. Solche Dinge kann kein noch so hoch bewertetes Medikament richten.

Am Ende gab Zeke es auf, nach dem perfekten Rezept zu suchen, und verabschiedete sich von seinem Glauben, dass das richtige Medikament sein aufgewühltes Innenleben beruhigen könnte. Vielleicht hatte er realisiert, dass all die Jahre auf diesem Weg ihn der Lösung, die er ersehnte, nicht nähergebracht hatten. Auf seinen Wunsch hin half ich ihm, seine Pillendosis allmählich zu reduzieren, von vier Tabletten am Tag auf drei, zwei und schließlich eine. Zur selben Zeit fing er damit an, körperlich mehr zu trainieren, widmete seiner Ehe mehr Aufmerksamkeit und sammelte spirituelle Erfahrungen im Buddhismus.

Das war eine starke Lektion für mich als sein Arzt und als jemand, der hart darum kämpfte, aus seiner eigenen Depression aufzutauchen. Von dem Moment an, in dem Zeke seinen Fokus nicht mehr auf die Pille richtete, sondern von mir als Arzt die volle Behandlung erwartete, ging es ihm allmählich besser. Die richtigen Strategien in seinem Leben außerhalb des Behandlungszimmers halfen ihm, die Teile seines Lebens, die ihm Sorgen machten, besser in den Griff zu bekommen. Vor allem stärkten sie seine psychische Gesundheit und sein Wohlbefinden insgesamt. Und das machte den bedeutsamsten Unterschied.

Übersetzung: Thomas Saum-Aldehoff