„Postvirale Fatigue“

Viele Covid-19 Patientinnen und Patienten kämpfen nach der Infektion mit neurologischen und psychischen Spätfolgen der Infektion.

Die Illustration zeigt Figuren, die sich isoliert fühlen und nach einer überstandenen Covid-19-Erkrankung unter Erschöpfung leiden
Depression und Erschöpfung sind potenzielle Spätfolgen der COVID-Infektion. © Richard Klippfeld

Herr Professor Walter, Jena hat wie einige andere Universitätskliniken auch eine spezielle Ambulanz für Covid-19-Patientinnen und -Patienten eingerichtet, die sich nach der Genesung noch nicht wieder gesund fühlen. Warum sind solche Ambulanzen nötig?

Die gute Nachricht lautet zwar: Die meisten überstehen Covid-19 gut, erholen sich wieder und werden gesund. Doch ein Teil von ihnen kämpft auch Monate später noch mit den Folgen. Ärztinnen und Mediziner in Kliniken und in Hausarztpraxen beobachten viele Spätfolgen der akuten Infektion. Allein in unserer Ambulanz haben sich in den ersten Wochen über hundert Betroffene angemeldet. Ihre Behandlung ist sehr komplex und schwierig, da wir über die Spätfolgen noch wenig gesichertes Wissen haben.

Wir können – nicht zuletzt aufgrund der schwer abschätzbaren Dunkelziffern – aktuell nicht genau sagen, ob es eher 20, 30 oder noch mehr Prozent der infizierten Menschen betrifft. Wir sehen allerdings an eigenen Daten, dass es anscheinend zuverlässig sowohl solche mit klinischen Komplikationen als auch solche Menschen betrifft, die von der ursprünglichen Infektion nichts mitbekommen. Wichtig ist: Bei denjenigen, die sich bei unserer Ambulanz melden, ist ein sehr hoher Anteil mit psychischen Symptomen dabei.

Worin bestehen die besonderen Herausforderungen?

Es braucht interdisziplinäre Expertise, um Betroffenen mit Post-Covid-Syndrom zu helfen. Deshalb verfolgen wir einen fächerübergreifenden Ansatz. Ärztinnen in der Ambulanz dienen quasi als Lotsinnen und vermitteln die Betreuung bei einem oder auch mehreren Spezialisten. Neben Internisten, zum Beispiel Pulmologen, also Lungenfachärzten, sind auch Neurologinnen, Psychiater und Psychologinnen angeschlossen, denn auch die Psyche leidet. Zu uns kommen Erkrankte mit teils sehr belastenden Spätfolgen im psychischen, neurologischen oder psychosomatischen Bereich. Manche von ihnen sind selbst Monate nach Abklingen der Infektion noch nicht wieder in der Lage, voll zu arbeiten. Dann helfen auch Arbeitsmediziner.

Das Post-Covid-Syndrom ist ein neues Phänomen, allerdings keine offizielle Diagnose, da es dafür noch zu früh ist. Welche Symptome fassen Ärzte heute darunter? Und weiß man schon etwas darüber, wer von den Spätfolgen besonders betroffen ist?

Die Patientinnen berichten über Schwindel oder Konzentrationsstörungen, über Atembeschwerden und Luftnot schon bei leichter körperlicher Belastung. Aber auch Magen-Darm-Beschwerden wie Durchfälle und Bauchschmerzen oder Leberwerterhöhungen, Riech- und Geschmacks­verlust können führende Symptome sein. Es sind durchaus nicht nur die schweren Fälle, die in einer Klinik oder vielleicht sogar auf einer Intensivstation behandelt werden mussten. Sondern auch solche, die ihre Infektion zunächst undramatisch zu Hause auskurieren konnten, also einen mittelschweren oder sogar nur einen milden Verlauf hatten. Nach einem milden Verlauf und ohne eine vorangegangene stationäre Behandlung ist der Anteil niedriger. Bei den stationär Behandelten liegt der Anteil derjenigen mit ernsthaften Folgeproblemen etwas höher.

Auch im psychiatrischen Bereich ist das Post-Covid-Syndrom noch keine offizielle Diagnose. In einer im Oktober 2020 veröffentlichten Studie schlugen britische Forscher vor, differenzierte Diagnosen zu treffen, wie etwa „Post-Intensivbehandlungs-Syndrom“, „postvirale Fatigue“ oder „Langzeit-Covid-Syndrom“, anstatt pauschal von einem Post-Covid-Syndrom zu sprechen. Was halten Sie davon?

Eine derartige Unterscheidung macht meiner Meinung nach grundsätzlich Sinn, allerdings wird es eben sehr schwer werden, die jeweiligen Aspekte gerade für psychiatrische Spätfolgen auseinanderzuhalten. Die klare Abgrenzbarkeit unterschiedlicher Krankheitstypen wird ja auch bereits bei etablierten Diagnosen in der Psychiatrie immer wieder kritisiert und es wird sicher noch länger dauern, bis wir hierzu eine verlässliche Datenbasis haben. Darüber hinaus wird es entscheidend sein, inwiefern diese unterschiedlichen Diagnosen auch wirklich relevant für unterschiedliche Behandlungen sein werden.

Im Moment nehmen Psychologinnen und Psychiater einzelne bekannte Diagnosen zu Hilfe, um die Symptome zu behandeln. Mit welchen Symptomen kommen Betroffene zu Ihnen?

Die häufigsten Spätfolgen scheinen Depres­sion und Erschöpfung zu sein. Die Patien­ten und Patientinnen sind anhaltend erschöpft, können sich schlecht konzentrieren, häufig schlafen sie schlecht. Manche leiden unter Ängsten oder ungewohnten depressiven Verstimmungen. Andere wiederum haben neurologische Ausfälle wie anhaltende Riech- und Schmeckstörungen. Die Schwierigkeit besteht darin, dass die Beschwerden sehr unterschiedlich sind. Manche Patienten fühlen sich allgemein krank und erleben deutliche Einschränkungen in ihrem Alltag, ohne eine klare Ursache benennen zu können. Experten nennen das „postvirale Fatigue“. Die ist auch von anderen Virusinfektionen bekannt.

Neue Studien zeigen, dass ein recht hoher Anteil der von Covid-19 Genesenen – auch bei mittelschweren Verläufen und bei Jüngeren – noch längere Zeit unter dieser Art von Erschöpfung leidet. Was weiß man über die Ursachen?

Jüngste Erkenntnisse weisen auf eine besondere Bedeutung von Veränderungen an sehr kleinen Gefäßen hin, die genauso wie in allen anderen Organen auch im Gehirn die Blutversorgung im Gewebe sicherstellen. Sind diese betroffen, dann können bestimmte Bereiche des Gehirns nicht mehr optimal arbeiten, die Sauerstoffversorgung nimmt ab und Entzündungsvorgänge nehmen zu. Diese Veränderungen findet man grundsätzlich auch bei anderen viralen Erkrankungen wie etwa bei einer Grippe.

Liegt das bei Covid-19 im normalen Bereich, also dem, was man beispielsweise nach einer Grippe erwarten kann? Oder sind die Fatiguesymptome qualitativ oder quantitativ anders?

Man sieht es häufiger und die Verläufe scheinen schwerer zu sein als bei einer normalen Grippe.

Wie läuft die Behandlung in der Ambulanz und dann in der Klinik ab?

Bei der Diagnose, also der Erfassung der Symptome, sind wir sehr gut aufgestellt. Gerade in der Frühphase ist eine differenzialdiagnostische Abklärung sehr wichtig. Stehen die Symptome in Zusammenhang mit Covid-19 oder haben sie vielleicht eine ganz andere Ursache? Schon bei der Erstvorstellung in der Ambulanz füllen die Patienten einen von uns speziell entwickelten Fragebogen aus. Er spürt die erwähnten neurologischen, psychischen und psychiatrischen ­Auffälligkeiten auf. Wer Symptome hat, wird in die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie weitergeleitet. Eine Standardtherapie gibt es noch nicht, deshalb muss man sich jeden Einzelfall anschauen und eine individuelle Therapieentscheidung treffen. So wissen wir zum Beispiel noch gar nicht, ob gängige antidepressive Medikamente auch beim Post-Covid-Syndrom wirken.

Sind die Symptome der Patientinnen eine direkte Folge der Infektion oder sind sie eher eine psychische Begleiterscheinung, weil die Pandemie manche Erkrankte aus der Bahn wirft?

Im Grunde gilt beides. Die Symptome können eine direkte Folge der Infektion sein, wie oben erwähnt. Auch wenn wir den genauen krank machenden molekularen Mechanismus des Post-Covid-Syndroms noch nicht verstanden haben. Das macht die Behandlung so schwierig. Aber es gibt erste Hypothesen dazu. Wir müssen davon ausgehen, dass einige psychische Symptome, wie sie etwa auch bei neurologischen Erkrankungen auftreten, wie Müdigkeit, Depression oder Schlafstörungen, wirklich etwas mit einer Veränderung auf der Ebene kleinster Gefäße zu tun haben.

Ärzte und Ärztinnen berichten, dass Erkrankte, die auf einer Intensivstation gelegen haben und vielleicht sogar beatmet werden mussten, oft psychische Folgeschäden davontragen. Weiß man dazu schon mehr?

Eine in dem Fachblatt The Lancet Psychiatry veröffentlichte Metaanalyse zeigte, dass der Aufenthalt auf einer Intensivstation und eine Beatmung bei Covid-19-Patienten gravierende mentale Störungen hinterlassen können: Verwirrung, depressive Verstimmungen, Angstzustände, Gedächtnisstörungen und Schlaflosigkeit, Flashbacks oder sogar eine posttraumatische Belastungsstörung. Wir sehen Ähnliches schon seit längerem bei Patienten, die eine Sepsis, also eine Blutver­giftung überstanden haben.

Woran liegt das?

Das kann zum einen als Folge einer traumatischen Erfahrung der Umstände auf der Intensivstation oder gewisser Ängste verstanden werden. Zum anderen muss man aber auch berücksichtigen: Auf die Infektion reagiert der Körper zunächst mit einer Immunantwort. Diese Immunantwort löst bei manchen Entzündungsprozesse und Veränderungen an den Gefäßen aus, die bei einigen Patientinnen zu schwerwiegenden körperlichen Beeinträchtigungen führen können. Sie führen zum Aufenthalt auf der Intensivstation und sie können sich später auf das Gehirn auswirken.

An Ihrer Klinik behandeln Sie ja auch regulär Patienten mit psychischen Problemen, unabhängig von der Post-Covid-Ambulanz. Welche Folgen hat die Pandemie bei Patienten, die nicht infiziert waren?

Viele psychische Störungen werden durch zusätzliche Stressfaktoren, ausgelöst durch die Pandemie, verstärkt. Wir beobachten schon seit April, Mai 2020 einen Anstieg von Suchterkrankungen, von affektiven Störungen, vor allem Ängsten und Depressionen, auch außerhalb der Ambulanz. Reaktive Depressionen infolge der Pandemie können wir sehr gut behandeln. Aber auch Waschzwänge beispielsweise oder starke Kontaminationsängste, die vorher schon bestanden, können pandemiebedingt verstärkt werden. Zudem beobachten wir negative Folgen von Verunsicherung oder von sozialem Rückzug und Isolation. Die Zahl der Krankschreibungen aus ­psychischen Gründen ist im gesamten Pandemiegeschehen gestiegen. Und ganz aktuell wird auch die Bedeutung veränderter sozialer Kommunikation diskutiert, beispielsweise in Onlinemeetings oder durch maskenbedingte Gesichtsveränderungen. Auch diese Faktoren können negative psychische Folgen haben.

Sind vor allem vulnerable Personen gefährdet, also solche, die sich ohnehin bereits in seelischen Schieflagen befinden und bei denen die Pandemie dann eine Art Triggerfunktion hat?

Sorgen vor dem Anstecken sind durchaus berechtigt; das kann momentan jeden treffen und man sollte solche Gedanken nicht abtun. Ängste können durch die Pandemie generell verstärkt werden, und bei verunsichernden globalen Lebensereignissen leiden ängstliche Menschen besonders. Manche haben seit längerem subklinische Symptome, etwa Ängste oder depressive Verstimmungen. Die können nun in der Pandemie auffällig werden und zum Beispiel Panikattacken auslösen. Diese kann man mit bewährten Methoden der Psychotherapie oder mit Medikamenten gut behandeln. Entwickeln sich sehr starke Ängste oder Zwangsgedanken, die den Alltag stören, sollte man in jedem Fall professionelle psychologische Hilfe suchen.

Was raten Sie Menschen, die zwar nicht psychisch erkrankt sind und auch nicht mit dem Virus infiziert waren, aber dennoch im Zuge der Pandemie starke Kontaminationsängste entwickeln – wie können die damit im Alltag umgehen?

Kontaminationsängste zählen trotz ihres Namens zu den Zwangsstörungen, nicht zu den Ängsten. Interessanterweise fühlen sich diese Menschen momentan sogar besser als sonst, da ihre Störung nun gewissermaßen in die Zeit passt. Ihre Verhaltensmuster sind jetzt normal und der Situation angepasst.

Wo liegt hier überhaupt eine klare Grenze zwischen gebotener Vorsicht und übertriebenen Ängsten? Und woran erkenne ich eigentlich, wenn bei mir diese Grenze überschritten ist?

Wie bei anderen Angst- und Zwangsstörungen gilt auch hier: Leidet jemand darunter oder wird das Funktionieren im Alltag eingeschränkt, sollte man einen Psychologen oder eine Psychiaterin zurate ziehen. Übertriebene oder zwanghafte Ängste werden üblicherweise auch als solche wahrgenommen, allerdings gelingt es Betroffenen nicht, sich von ihnen frei zu machen. Akute Symptome, etwa suizidale Gedanken, sind schwere Symptome und müssen häufig auch stationär behandelt werden.

Wie viele Patienten haben Sie bisher in und außerhalb der Ambulanz behandelt und wie ist Ihre Prognose für die kommenden Monate?

In nächster Zeit rechne ich mit einem weiteren Anstieg. Wir gehen stark davon aus, dass viele Patientinnen und Patienten mit neurologischen und psychiatrischen Symptomen kommen werden. Angesichts der hohen und weiter wachsenden Zahl von inzwischen zwar genesenen, aber dennoch nicht wirklich gesunden Patienten dürfte das Thema noch längere Zeit aktuell bleiben. Aber auch die allgemeinen Folgen der Pandemie könnten die Zahlen nach oben treiben. 

Psychosomatische Rehabilitation

Auch Rehakliniken stellen sich aktuell auf Patientinnen und Patienten ein, die unter den seelischen Folgen von Covid-19 leiden. An der Median-Klinik Münchwies in Neunkirchen mehren sich die Nachfragen, berichtet Chefärztin Monika Vogelgesang: „Wir gehen davon aus, dass als Folge der ersten Infektionswelle mit halbjährlichem Abstand bei einem Teil der Betroffenen psychosomatische Folgen jetzt nicht mehr zu übersehen sind.“

Bei mit Covid-19 assoziierten psychischen Störungen stehe „ein ausgeprägter Erschöpfungszustand“ im Vordergrund. Betroffene berichteten, körperlich und seelisch bei weitem nicht mehr so robust und leistungsfähig zu sein wie zuvor. Hinzu komme eine ins Depressive abgleitende Stimmung mit „Freudlosigkeit und Antriebsverlust“.

Auffällig sei, so die Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie, psychosomatische Medizin und Psychotherapie, dass diese Symptome auch nach leichten Covidinfektionen auftreten können. Nach schweren Verläufen werden Traumafolgestörungen mit Panikattacken, Vermeidungsverhalten, quälenden Erinnerungen und Albträumen beobachtet. 

Hauptziel der Reha ist, Depressionen und Ängste zu behandeln. Traumatisierungen werden bearbeitet, zudem stärken die Therapeutinnen und Therapeuten die körperliche Fitness und Ausdauer der Patienten und unterstützen das freudvolle Erleben mit kreativtherapeutischen Methoden. Die körperlichen und geistigen Defizite werden trainiert, etwa durch ein spezielles Hirnleistungstraining und Anleitung zu richtigem Entspannen und Atmen. Das verbessert Leistungsfähigkeit und Stimmung. 

Wer vier Monate nach einer akuten Covidinfektion Antriebsverlust, negative Stimmung oder stark beeinträchtigende Ängste verspürt, kann bei ­ärztlicher Befürwortung eine spezifische psychosomatische Rehabilitationsmaßnahme beantragen.

Die Psyche in Zeiten der Pandemie

Die Coronakrise kann eine Reihe psychischer Beeinträchtigungen verursachen

1. Die allgemeine aktuelle Gefahrenlage kann Erkrankungen wie Ängste, Zwangsstörungen oder Depressionen auslösen oder bereits bestehende verstärken. Ursachen sind etwa soziale Isolation, Existenzsorgen oder Kontaminationsängste.

2. Bei medizinischem Personal kann die monatelange Anspannung eine Erschöpfungsdepression zur Folge haben.

3. Es gibt direkte Spätfolgen der Infektion bei genesenen Patientinnen und Patienten. Das können neurologische, psychiatrische, psychologische und psychosomatische Störungen sein.Eva Tenzer

Martin Walter ist Facharzt für Psychiatrie und Psycho-therapie und Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Jena. Walter erforscht biologische und neurobiologische Verfahren, die die Wirkung von Therapien erhöhen können

Literatur

Jonathan P. Rogers u.a.: Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry, 7/7, 2020. DOI: 10.1016/S2215-0366(20)30203-0

Elisabeth Mahase: Long covid could be four different syndromes, review suggests. BMJ 2020, 371. DOI: 10.1136/bmj.m3981

evidence.nihr.ac.uk/themedreview/living-with-covid19

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