Der Therapeut in der Pandemie

Videotermin mit einer Patientin. Auf dem Bildschirm erscheint das Gesicht eines Mannes. Er erklärt bei schlechter Verbindung, dass er technische Probleme am PC löse, seine Frau komme gleich. Es bleibt mir nichts übrig, als abzuwarten – eine merkwürdige Situation. Hatten wir im letzten „Live-Gespräch“ nicht gerade über die schwierige Ehe und das Kontrollbedürfnis des Mannes gesprochen? Wird er während der Sprechstunde den Raum verlassen oder sich im Hintergrund aufhalten?

Kann ich das ansprechen oder bringe ich die Patientin damit in eine schwierige Situation? Diese Fragen beschäftigen mich auch während der Sitzung mit der Patientin immer wieder und wirken sich auf mein Gesprächsverhalten aus. Dass wir den Patientinnen und Patienten keinen geschützten Raum mehr bieten können, beeinflusst die Psychotherapie. Es ist nicht die einzige Veränderung, die das Coronavirus in unsere Arbeit gebracht hat.

Einige Stunden vorher, ein Montagmorgen im Herbst 2020 in unserer Praxis: Wir sind vier Therapeuten, alle circa eine halbe Stunde vor dem ersten Patientenkontakt da. E-Mails checken, Anrufbeantworter abhören, Aktenschränke aufschließen – das Übliche. Der erste Schock, eine Nachricht auf dem Anrufbeantworter: Die Patientin einer Therapeutin in Ausbildung habe einen Suizidversuch unternommen. Ich betreue die Kollegin als Supervisor, nehme gleich Kontakt auf, um noch irgendwie eine Supervision für den Tag einzuschieben. Suizidversuche von Patientinnen sind furchtbar, als Therapeut fragt man sich, ob man etwas übersehen oder falsch eingeschätzt hat.

Ein Achtsamkeitsspaziergang

Auch wenn es mir vorkommt, als ob sich seit der Pandemie mehr Menschen das Leben nehmen wollen – verlässliche Zahlen dazu gibt es noch nicht.Dann meine erste Patientin: 63 Jahre, Asthma, Herzinsuffizienz, möchte Telefontermine, sie traue sich nicht in die Praxis. Schwer depressiv (auch schon vor Corona), geht sie seit Beginn der Pandemie nicht mehr aus dem Haus. Unsere Gespräche sind der einzige Außenkontakt, den sie zurzeit habe. Die Tochter versorge sie mit Einkäufen, hat wegen ihres Jobs aber wenig Zeit und meidet den direkten Kontakt mit ihr.

Die Patientin ist weinerlich, sie halte das alles nicht mehr aus. Jetzt sei auch noch eine Freundin verstorben, auf die Beerdigung dürfe sie nicht, hätte sich aber auch sowieso nicht getraut. Ich würde gerne ihr Gesicht sehen, um abschätzen zu können, wie niedergeschlagen sie ist. Ich frage sie nach Lebensüberdrussgedanken – sie weicht etwas aus, meint, am liebsten würde sie dem allen ein Ende machen, der Tochter zuliebe nehme sie aber Abstand davon.

Das Telefonat verändert die therapeutische Beziehung: Einerseits erlebe ich die Patientin offener, andererseits würde ich ihr gerne in die Augen sehen, um ein verbindlicheres Gefühl herzustellen, wenn wir vereinbaren, dass sie sich bei Suizidimpulsen meldet. Nach 50 Minuten supportiven Vorgehens vereinbaren wir einen neuen Gesprächstermin. Sie dankt mir sehr und meint, sie fühle sich etwas leichter. Ich bin etwas erschöpft, hätte ihr gerne etwas Aktivierendes vorgeschlagen, zum Beispiel einen Achtsamkeitsspaziergang, das ergibt aber keinen Sinn, die Ängste vor einer Infektion sind zu stark.

Die Enkel hinter der Terrassentür

Meine Supervisandin meldet sich, ist geschockt über den Suizidversuch, wir vereinbaren einen Telefontermin in der Mittagspause. Nächste Patientin: Videotermin. 64 Jahre, schwerer Herzinfarkt vor 10 Jahren, seitdem Ängste, Schmerzen, Atemprobleme bei Kälte. Ich hatte sie morgens schon zur Videosprechstunde eingeladen, rufe sie auf. Bild ist ganz okay, Ton ist so gut wie unverständlich. Liegt es am Internet, ihrem Endgerät? – Man weiß es nicht. Ich gestikuliere, versuche deutlich zu machen, dass ich sie parallel anrufe und wähle ihre Festnetznummer. Mikro stummschalten – jetzt geht es einigermaßen. Bild und Ton sind leicht verschoben – es irritiert, dass die Mimik nicht zu ihren Äußerungen passt.

Auch sie hat seit der Pandemie die Öffentlichkeit fast völlig gemieden, Enkel sieht sie nur noch durch die Terrassenglastür, sie weiß nicht, wie sie ihnen erklären soll, dass sie nicht hereinkommen dürfen. Ihre Ängste seien wieder stärker, alles, was sie früher zur Ablenkung gemacht habe, Restaurant- oder Cafébesuche, gehe nicht mehr. Sie male Mandalas – meint sie mit leichtem Sarkasmus. Bei vielen Patientinnen gelten Mandalas als Beschäftigungsmittel aus der Psychiatrie, eigentlich waren wir schon einen Schritt weiter, haben soziale Kontakte und Unternehmungen geübt.

Auch Tagesausflüge an Orte, an denen sie früher gerne mit ihrem Mann war, fallen flach. Sie merke, dass sie körperlich immer kraftloser werde, da ihr jegliches Training fehle. Ich benutze häufig das Bild vom Marathonlauf: Kräfte einteilen, durchhalten. Es geht derzeit nicht um eine Verbesserung der Lebensqualität, sondern höchstens um das Halten eines basalen Funktionsniveaus. Dieser Gedanke entlastet viele. Dankbar ist auch sie für den Kontakt zu mir.

Pathologische Waschzwänge

Zwischendurch fragt eine Kollegin: „Dürfen wir jetzt Telefonate wieder abrechnen?“ Das kommt noch dazu: Videosprechstunden werden uns seit Beginn der Pandemie bezahlt, Telefongespräche wurden das zunächst auch, dann wieder nicht… Die sich ständig ändernden Vorschriften, Anweisungen und Formulare überfluten uns. Telefon geht jetzt, glaube ich, wieder – da habe ich letzte Woche was gelesen.

Ein Patient mit Zwangsstörung betritt die Praxis in Begleitung seiner Frau. Er wollte dann doch persönlich kommen. „Bitte zuerst Hände waschen und desinfizieren und Mund-Nasen-Bedeckung aufbehalten, bis Sie im Therapieraum Platz genommen haben.“ Er hat einen Waschzwang – darf ich ihn bitten, die Hände zu waschen, wo es doch vor Corona unser Ziel war, die Häufigkeit des Waschens stark zu reduzieren? Und die Desinfektion? Er hatte ohnehin nie Türklinken berührt und mir erst nach einem Jahr therapeutischer Arbeit überhaupt die Hand geben können. Und jetzt?

Er hatte sich im Lauf der Arbeit stark gebessert, war fast symptomfrei – er sagt, dass er die Welt nicht mehr verstehe: „Über Jahrzehnte haben mir alle Therapeuten gesagt, mein Waschzwang sei pathologisch, und jetzt, nachdem ich ihn ziemlich gut im Griff habe, soll ich all das wieder machen, wovon ich losgekommen war?“ Wir lachen, als ich ihm sage, dass es doch ein gutes Gefühl sein müsse, endlich mal „normal“ zu sein und sich so zu verhalten, wie alle anderen…

Momente der Verunsicherung

Natürlich erleben wir im Moment alle ein wenig von der Verunsicherung, wie sie Zwangserkrankte – allerdings extremer – empfinden: „Hab ich alles richtig gemacht, bin ich niemandem zu nahe gekommen, habe ich meine Hände lange genug gewaschen?“ Dann knüpfen wir an frühere Überlegungen an: Wir können nicht alles „richtig“ machen, wir können nur die Gedanken daran immer wieder loslassen und uns auf die wesentlichen Dinge um uns herum fokussieren.

In der nächsten kurzen Pause: Auf dem Anrufbeantworter die Nachfrage eines Mannes, der einen Therapieplatz braucht. Er sei vorgestern nach einem Suizidversuch aus der Psychiatrie entlassen worden und suche dringend eine Weiterversorgung, die Psychiatrie habe Tagesklinik und Institutsambulanz geschlossen und die Anzahl stationärer Plätze stark reduziert, man könne ihm dort nicht helfen. Wir vergeben orientierende Erstgespräche erst wieder in fünf Monaten – bis dahin ist alles voll –, und auf einen Termin bei einem niedergelassenen Facharzt für Psychiatrie wartet man im Moment über ein dreiviertel Jahr. Als ambulante Psychotherapiepraxen sind wir im Moment die letzte Anlaufstelle, was für die Patienten bedeutet, zwanzig oder mehr Praxen abzutelefonieren und sich dabei immer wieder eine Ablehnung einzuhandeln. Höchstens bekommen sie einen Sprechstundentermin, bei dem bestätigt wird, dass eine Psychotherapie sinnvoll ist. Einen Therapieplatz erhalten sie deswegen aber nicht schneller.

Nonverbale Signale, die im Video fehlen

Nächste Patientin: Ein Jahr nach überstandener Leukämie gehört auch sie zu den Corona-Hochrisikopatientinnen. Also wieder Video. Verbindung stockt immer wieder – es ist sehr anstrengend, nicht zu wissen, was wir jeweils gegenseitig noch gehört haben und was nicht mehr. Auch sie verlasse das Haus nicht mehr, vereinbarte Arztbesuche sage sie aus Angst vor einer Infektion ab. Sie sei jetzt seit acht Monaten krankgeschrieben, die Krankenkasse dränge sie, wieder arbeiten zu gehen oder eine Reha zu machen. Nach einer Reha habe sie sich vergeblich erkundigt, die meisten Kliniken winken bei ihr wegen ihres Risikos ab oder nehmen bis Februar überhaupt niemanden auf.

Sie hat Angst, dass die Krankenkasse ihr das Krankengeld streichen könnte, am Telefon sei ihr damit gedroht worden. Sie wisse überhaupt nicht mehr weiter, habe nach wie vor enorme Konzentrationsprobleme, sei insgesamt schwach und antriebslos. Ich versuche, sie zu beruhigen, und biete ihr an, im Fall von Krankengeldproblemen mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zu sprechen. Aber ich merke, dass alle Versuche, sich nach der schweren Erkrankung zu regenerieren, von ihrer Existenzangst erstickt werden.

Es geht weiter: Eine komplex, also mehrfach traumatisierte Patientin kommt – kann keine Maske tragen, ohne sofort in Panik zu geraten. Wurde bei mehreren Vergewaltigungen gewürgt, einmal hatte sie ein Messer am Hals. Ich muss ihr leider mitteilen, dass eine Befreiung von der Maskenpflicht durch mich als Psychotherapeut nicht anerkannt wird. Sie ist geschockt; sie will und kann es anderen behandelnden Ärzten nicht erzählen, das gehe die nichts an, und sie wolle keine Detailfragen beantworten müssen.

Schwer zu dechiffrierende nonverbale Parameter

Sie lebt allein und hat niemanden, der für sie einkaufen gehen könnte. „Schal oder Seidentuch?“, werfe ich ein – sie verneint, sie ertrage nichts am Hals oder über Mund und Nase. Wir hatten gerade in der Therapie geübt, einkaufen zu gehen, waren mehrmals zusammen im Supermarkt, ohne dass sie beim Anblick männlicher Kunden sofort dissoziiert war, alles umsonst? Jetzt müsste man weitermachen können, soziale Kontakte üben – leider unmöglich.

Wenn ich darüber nachdenke, was sich durch Corona verändert hat, kommt mir zunächst, dass es gut und hilfreich ist, dass Video und auch Telefon eingesetzt werden können, um zu Patientinnen Kontakt zu halten, zu denen ansonsten die Verbindung verlorengehen würde. So bleiben Gesprächskontakte auch für diejenigen erreichbar, die aus Angst, sich anzustecken, ihr Haus nicht mehr verlassen. Natürlich ist es technisch oft ungenügend, anstrengend und unverständlich, Verbindungen brechen ab, vor allem ältere Patienten sind oft mit Smartphones oder Links überfordert. Bei Jüngeren bekomme ich häufig den Eindruck, dass Video eine durchaus attraktive, zeitsparende Alternative sein kann.

Doch was geht dabei verloren? Zuallererst nonverbale Parameter, die auf dem Monitor schlecht zu dechiffrieren sind. Die Aussagekraft der Stimme wird durch Rauschen vermindert, die Mimik wird nur grob wiedergegeben, die Atmung ist schwer wahrzunehmen. An ihr erkenne ich im direkten Kontakt oft die emotionale Beteiligung, also ob jemand bei einem Thema zum Beispiel aufgeregt ist oder ruhig und entspannt. Ohne diese nonverbalen Signale bin ich manchmal unsicher und frage mich, ob ich auch wirklich alles mitbekommen habe.

Geringere Hemmschwellen

Dies wirkt auch nach Sitzungen nach. Häufiger als früher gehen mir Sätze durch den Kopf wie: „Habe ich etwas übersehen?“ „Habe ich Vermeidungsverhalten übers Notwendige hinaus unterstützt?“ „Hätte ich nicht doch vorschlagen sollen, den nächsten Termin wieder live zu machen?“ Und oft bleibt therapeutische Hilflosigkeit: „Wann wird es endlich wieder möglich sein, Expositionsübungen zur Angstbewältigung zu machen?“ „Welche Vorschläge zur sozialen Aktivierung sind noch vernünftig und vertretbar?“

Manchmal habe ich paradoxerweise aber auch den Eindruck, dass die Offenheit in den Gesprächen steigen kann, als ob die virtuelle Situation des Gesprächs eine Art Schutz darstellen würde. Tatsächlich wurden in Untersuchungen Hinweise darauf gefunden, woran das liegen könnte: Hemmschwellen, die durch das Alter oder Geschlecht des Therapeuten entstehen, spielen virtuell eine geringere Rolle. Die therapeutische Beziehung, unser wichtigstes Arbeitsmittel, verändert sich auf jeden Fall durch die Technik – nicht nur einseitig zum Schlechteren.

Wir machen mit Videokontakten auch Hausbesuche – wir dringen in die Welt unserer Patientinnen ein, sehen Blümchentapeten oder Landschaftsbilder, Rüschengardinen oder Trainingsanzüge. Dies schafft bei aller virtuellen Distanz eine ungewollte Nähe, mit der wir und auch die Patienten erst einmal zurechtkommen müssen. Eine Patientin wollte lieber telefonieren, als eine Videosprechstunde zu nutzen, mit dem Argument, sie wisse nicht, ob ihr Mann nicht zuhören würde.

Die letzte und einzige Anlaufstelle

Abstand von drei Metern im Therapieraum, Lüften während der Gespräche, Masken während der Therapien – unser Praxisalltag ist anders geworden. Manche Sprechstunden drehen sich fast ausschließlich um Corona und damit verbundene Themen. Sätze wie „Entschuldigung, Ihre Maske ist verrutscht“ oder Kommentare wie „Ich hab den Weltkrieg überlebt, da wird mir doch ein Corona nichts anhaben“ bringen uns manchmal an den Rand einer inneren Ermüdung. Hinzu kommt die Sorge, dass wir unter Umständen die Praxis schließen müssten, wenn jemand von unseren Patientinnen einen von uns infiziert hat. Und dann ist da noch die persönliche Situation von mir und meinen Praxiskolleginnen: Wir arbeiten zwar in einem systemrelevanten Beruf, gehören aber aufgrund unseres Alters auch selbst zur Risikogruppe und wollen eine Infektion auf jeden Fall vermeiden.

Das Wegfallen fast aller stationären und ambulanten Stütz­angebote schafft einen steigenden Bedarf nach Hilfe bei psychisch Erkrankten. Natürlich treffen die Coronamaßnahmen auch alle gesunden Menschen, aber für die psychisch Kranken sind sie besonders hart, weil sie über weniger Resilienz verfügen und deswegen auch schon vor der Pandemie erkrankten. Die meisten sind aufgrund fehlender Unterstützung, geringer Entspannungs- und Ausgleichsmöglichkeiten so tief in ihre Krankheit gerutscht. Aktivierung, Dinge einfach wieder machen, Erfolgserlebnisse herstellen – all das ist unendlich viel schwerer als in normalen Zeiten. So verändert sich die Therapie. Wir Therapeuten begleiten sie nicht mehr auf einem selbstverantworteten und zugleich auch herausfordernden Problemlöseprozess, wir arbeiten zurzeit weitaus supportiver, stabilisierender und aushaltender als früher. In vielen Fällen sind wir die Einzigen, die Gespräche anbieten, erreichbar sind und Unterstützung zu geben versuchen.

Was hilft uns Therapeuten in der gegenwärtigen Situation? Mir tut es gut, wenn in der Therapiesituation ein solidarisches Gefühl entsteht: Wir, also Patientinnen und Therapeutinnen, wollen alle versuchen, gut durch die gegenwärtige Situation zu kommen, andere Menschen dabei unterstützen und durch unser Verhalten zum Schutz aller beitragen. Wir wollen aufeinander aufpassen, niemand anderen und uns selbst nicht gefährden und dabei versuchen, gemeinsam diesen langen Weg mit den Mitteln hinter uns zu bringen, die in dieser Zeit möglich sind. Wir wollen die Pandemie aber auch dazu nutzen, uns klarzumachen, was uns im Leben wichtig ist, und solche Fragen auch mit den Patienten ansprechen. Und wir realisieren wieder, dass nicht alles „machbar“, „unter Kontrolle“ und steuerbar ist und dass wir mit dieser Ohnmacht und teilweisen Hilflosigkeit umgehen lernen müssen. So wie es viele unserer Patientinnen schon seit Jahren tun.