„Die Skepsis gegenüber der Pille hat zugenommen“

die Zahl der Pillennutzerinnen absolut um 12 bis 13 Prozentpunkte gesunken.

Die Pille war lange Zeit die Verhütungsmethode Nummer eins in Deutschland. Heute liegt sie in etwa gleichauf mit dem Kondom. Das ist insofern erstaunlich, als Kondome nach wie vor als nicht so sicher gelten.

Bemerken Sie die wachsende Ablehnung gegenüber der Pille auch in den Gesprächen mit Patientinnen?

Ja, das hat sich sehr verändert. Früher kamen die jungen Frauen oft schon mit 15, 16 Jahren und wünschten direkt die Pille, manchmal ohne dass sie wirklich Verhütung brauchten, lediglich vorsichtshalber. Es war wie ein Ritual und es hieß: „Jetzt bin ich erwachsen.“

Nun kommen viele Frauen und sagen, dass sie keine Hormone nehmen möchten, und fragen, ob es eine Alternative gebe, die genauso sicher sei. Sie möchten keine Veränderungen an ihrem Körpererleben, sich trotz Verhütung genauso spüren wie vorher. Sie äußern die Sorge, dass die Pille ihnen schaden könnte.

Ist diese kritische Einstellung gegenüber der Pille eine Frage der Generation?

Bei den Jüngeren ist die Skepsis ausgeprägter, sowohl bei den Erstanwenderinnen als auch bei jungen Frauen, die einige Zeit die Pille genommen haben, sie aber dann absetzen wollen. Diese Generation lehnt künstliche Hormone eher ab und möchte weder den eigenen Körper noch die Fruchtbarkeit manipulieren.

Auch in den Daten der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung ist der Rückgang hormoneller Verhütung bei den jungen Frauen unter 25 besonders ausgeprägt. Nahmen 2014 noch drei von vier Frauen unter 25, die in einer Beziehung lebten, die Pille, waren es 2019 nur mehr zwei von drei.

Welche konkreten Argumente stehen hinter der Ablehnung der Antibabypille?

Früher war es häufig die Sorge vor Gewichtszunahme. Die ist inzwischen in den Hintergrund getreten. Vielmehr berichten Frauen, die die Pille nehmen, dass sie öfter deprimiert seien, sich wie fremdgesteuert fühlten, weniger Schwung hätten. Einige schildern auch weniger Lust auf und am Sex.

Mindert die hormonelle Verhütung denn die Libido und das sexuelle Empfinden?

Vorstellbar ist das schon. Die Studien dazu sind aber widersprüchlich, es gibt Hinweise ebenso auf eine Zu- wie eine Abnahme der Libido. Die Mehrzahl der Frauen bemerkt keine Veränderung. Insgesamt gibt es zu wenig aussagekräftige Daten. Allerdings weiß man, dass die Lust im natürlichen Zyklus vor dem Eisprung und während der Periode bei vielen Frauen größer ist. Da unter der Pille kein Eisprung stattfindet, könnte die Libido durchaus vermindert sein.

Warum ist der Einfluss der hormonellen Verhütung auf das Lustempfinden so schlecht untersucht?

Gute Frage, ich kann nur spekulieren. Sexualität und Libido sind einfach von sehr vielen Faktoren abhängig: vom Alter und dem Befinden, der Dauer und Qualität der Beziehung, der Lebenssituation. Da ist es sehr aufwendig, den „Faktor Pille“ isoliert zu untersuchen. Das Thema fehlt übrigens auch, wenn nach Gründen für das Absetzen der Pille gefragt wird. Es kommt in der Praxis nicht selten vor, dass Frauen das in der Hoffnung tun, ihre Libido zu verbessern.

Zu denken gibt auch: Die Entwicklung einer Pille für den Mann wurde wegen Kopfschmerzen und einem Libidoverlust abgebrochen. Darüber können wir Frauen nur lachen, weil Pillenanwenderinnen seit Jahren mit vergleichbaren Nebenwirkungen leben müssen.

Die Stimmen von Influencerinnen haben großes Gewicht, die berichten, dass der Sex ohne Pille mehr Spaß mache. Welche Rolle haben die sozialen Medien bei der Abwendung von der Pille?

Lange Zeit waren die Frauenärztinnen und Frauenärzte die erste Quelle der Information bei Verhütungsfragen. Studien zeigen, dass diese Dominanz abnimmt, dass die Sozialen Medien und insbesondere Influencerinnen zunehmend Einfluss haben.

Und in der Tat, wenn eine Frau auf TikTok oder Instagram äußert, sie fühle sich nach dem Absetzen der Pille viel besser und habe endlich wieder richtig guten Sex, dann wird das von einem Millionenpublikum wahrgenommen. Pharmafirmen engagieren mittlerweile ihrerseits Influencerinnen, weil diese einen sehr großen Wirkungskreis haben.

Welche Ängste vor hormoneller Verhütung thematisieren Frauen in Ihrer Praxis noch?

Viele haben Sorge vor Missstimmungen und Depressionen. Für große Aufregung sorgte 2016 eine dänische Erhebung an knapp einer halben Million Frauen. Darin wurde erfasst, wie viele der Frauen, die hormonell verhüten, an Depressionen erkrankten und Antidepressiva brauchten. Auch Suizide wurden abgefragt.

Unter der Kombinationspille, die Östrogene und Gestagene enthält, stieg die relative Wahrscheinlichkeit für die Einnahme eines Antidepressivums um ganze 80 Prozent. Die Suizidhäufigkeit lag bei den hormonell Verhütenden dreimal höher als in der Vergleichsgruppe. In absoluten Zahlen waren es mit 71 Frauen wenig. Dennoch sind das sehr beunruhigende Ergebnisse, die in den Medien viel diskutiert wurden.

Wie wurden diese Ergebnisse gedeutet?

Sie wurden in der Gynäkologie und in der Psychiatrie unterschiedlich gewertet; es kam zu Auseinandersetzungen zwischen den Disziplinen. Aus der Frauenärzteschaft hieß es, dass die hormonell verhütenden Frauen eine besondere Gruppe seien, eben jene, die Freundschaften eingehen, sexuell aktiv sind und damit auch Liebeskummer haben können, was auch die höhere Zahl an Suiziden erklären könnte.

Die Psychiaterinnen und Psychiater hingegen argumentierten, dass eigentlich gerade bei den Nichtverhütenden mehr Frauen mit Depression zu erwarten wären. Denn in dieser Gruppe gab es mehr sexuell inaktive Frauen, und sexuelle Inaktivität kann durch einen Libidoverlust bedingt sein, und das wiederum ist ein typisches Merkmal von Depressionen.

Insgesamt muss die Studie sehr ernst genommen werden: Sie liefert deutliche Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen hormoneller Kontrazeption und Depressivität, aber keinen Beweis. Sie hat dazu geführt, dass es in Deutschland seit 2018 eine entsprechende Warnung der Arzneimittelbehörde gibt und auch in jedem Beipackzettel steht, dass man bei Verstimmungen zum Arzt, zur Ärztin gehen sollte. Die müssen Patientinnen über das Risiko einer Depression und auch eines Suizids informieren.

Passiert das denn in den Arztpraxen? Wie ist die Kommunikation zwischen Ärztinnen und Frauen?

Es ist eine Gratwanderung, darüber aufzuklären, ohne zu verschrecken. Man muss sich meiner Meinung nach genug Zeit nehmen, um darüber zu sprechen, dass die Einnahme der Pille Stimmungsschwankungen zur Folge haben kann bis hin zu einer Depression und eventuell auch Suizidgedanken.

Es ist auch wichtig, im Verlauf der Einnahme immer wieder danach zu fragen, ob sich die Stimmung der Frauen verändert. Wenn in der Familie Depressionen bekannt sind oder die Frau schon eine Depression hatte, ist die Pille vielleicht nicht das Richtige und alternative Methoden wie die Spirale oder das Kondom könnten infrage kommen.

Wie häufig beklagen Patientinnen in Ihrer Praxis denn tatsächlich die angesprochenen Nebenwirkungen?

Es kommt vor, dass Frauen berichten, dass ihre Stimmung eingetrübt ist, und auch, dass ihre Lust nachlässt. Ich erkundige mich dann, wann diese Veränderungen aufgetreten sind und wie sie sich äußern. Es kann auch andere Gründe für Missstimmungen geben oder dafür, dass in einer langjährigen Beziehung die Sexualität nachlässt.

Wenn die Nachteile von der Pille herrühren könnten, müssen wir offen abwägen, ob die Vorteile dann noch überwiegen. Denn die gibt es ja auch: Die Pille ist ein sehr sicheres Verhütungsmittel. Die Blutung wird bei den meisten Frauen schwächer, Regelschmerzen können verschwinden. Das Hautbild kann sich verbessern.

Einige Antibabypillen erhöhen das Thromboserisiko. Wie groß ist diese Gefahr?

Thrombose ist in der Tat eine zwar seltene, aber wirklich gefährliche Nebenwirkung der Pille. Eine Thrombose kann im Einzelfall zu einer tödlichen Lungenembolie führen. Wie hoch das Risiko ist, hängt von der Zusammensetzung der Präparate ab. Junge gesunde Frauen haben eine sehr geringe Thrombosehäufigkeit von ein bis zwei pro 10.000. Je nach Pillentyp kann sich dieses Risiko verdoppeln bis verfünffachen.

Die neueren Pillen, die mit weniger Gewichtszunahme werben, erhöhen das Thromboserisiko mehr als die älteren Pillen, die schon länger auf dem Markt sind. Man sollte deshalb eher die Pillen der sogenannten zweiten Generation verschreiben.

Die Antibabypille war einst Symbol der sexuellen Befreiung von Frauen. Ist diese Wahrnehmung von Freiheit noch präsent?

Kaum, und dieser Wandel ist aus meiner Sicht fundamental. Die Pille war das Symbol der Befreiung der Frauen und der Angst davor, ungewollt schwanger zu werden. In den 1960er Jahren war ein Abbruch verboten. Frauen haben dafür demonstriert, die Pille zu bekommen. Das Versprechen war „Sex ohne Angst“, und dieses positive Gefühl wurde auch durch Studien von Piet Nijs in den 1970er Jahren untermauert.

Allerdings bekamen zu Anfang nur sehr wenige Frauen die Antibabypille. Sie mussten verheiratet sein, der Mann musste zustimmen. Kritiker aus der Ärzteschaft befürchteten, dass die Frauen zügellos ihre Sexualität ausleben würden, wenn sie ungehindert an die Pille kämen.

Heute kann sich jede Frau ab 16 Jahren die Pille verschreiben lassen, bis 22 auf Kassenkosten. Und doch wollen sie immer weniger haben. Allerdings deuten die Daten auch darauf hin, dass Frauen in festen Partnerschaften eher und nach wie vor zur hormonellen Verhütung tendieren. Sind es nicht sowieso eher die ungebundenen Frauen, die nein zur Pille sagen?

Das Verhütungsverhalten hängt in der Tat sehr von der Lebenssituation ab. Wenn sie in keiner festen Beziehung sind und vielleicht nur gelegentlich Sex haben, nehmen Frauen heute nur mehr selten über Wochen und Monate die Pille. Die möglichen Nachteile überwiegen für sie den Nutzen. Ich berate dann über Alternativen.

Welche Alternativen gibt es denn?

Es ist ein Trend zur Kupferspirale und Kupferkette zu beobachten. Das ist eine sichere hormonfreie Verhütung, mit der man keinen Anwendungsfehler machen kann. Allerdings kann das Einlegen schmerzen und manche Frauen ertragen die Vorstellung schlecht, einen Fremdkörper in ihrer Gebärmutter zu haben. Und viele Paare verhüten mit Kondomen.

Wie gelingt es Frauen ohne Pille, Sexualität ohne Angst vor einer ungewollten Schwangerschaft zu erleben?

Das ist eine spannende Frage, zu der es meines Wissens keine Studien gibt. Unter der Pille weiß ich als Frau, dass alle vier Wochen wie am Schnürchen die Blutung einsetzt. Dagegen kann der natürliche Monatszyklus vom 28-Tage-Turnus durchaus abweichen. Vielleicht warten Frauen dann besorgt und grübeln, ob das Kondom nicht richtig gesessen hat und vielleicht doch eine ungewollte Schwangerschaft eingetreten ist.

Wie es um diese Besorgnis und damit um die psychische Belastung von Frauen steht, die weder mit Pille noch mit Spirale verhüten, müssten neuere Studien aufzeigen.

Kondome gelten als nicht sehr sicher. Folglich müssten ungewollte Schwangerschaften und Abbrüche zunehmen. Nach Jahren des Rückgangs sind die Zahlen 2021 um 11,5 Prozent nach oben geschnellt. Wie bewerten Sie das?

Dieser Anstieg der Schwangerschaftsabbrüche ist schwer zu erklären: Ist es eine Folge der Pandemie mit allgemeiner Verunsicherung? Welche Rolle spielt der zunehmende Zuzug von Geflüchteten? Die in Ihrer Frage durchklingende Gleichsetzung mit angeblich unsicherer Verhütung ist sicher zu kurz gegriffen, zumal parallel zur vermehrten Nutzung von Kondomen seit 2019 zunächst die Abbruchzahlen rückläufig waren. Aber diese Zahlen sind natürlich auf jeden Fall ernst zu nehmen.

Es gibt eine Zunahme von Abbrüchen als Folge von ungewollten Schwangerschaften, und das heißt für die Beratung: Es sollte mit jeder Frau, mit jedem Paar sehr individuell geklärt werden, was für sie Priorität hat: Kontrazeptive Sicherheit ist ja nur ein Aspekt. Andere Themen sind ein gutes Körpergefühl, ungestörter Sex, partnerschaftlich geteilte Verantwortung. Die Frauen, die sich bewusst gegen die Pille entschieden haben, werden nicht wieder reumütig zurückkehren, nur weil es diese Zahlen gibt. Es wird weiter ungewollte Schwangerschaften geben, aber ich sehe die Entwicklung eher zuversichtlich.

Was stimmt Sie so optimistisch?

Gerade die jungen Frauen verhüten laut Studienergebnissen sehr, sehr sorgfältig. Die Häufigkeit von ungeschütztem erstem Sex hat sich seit 1980 halbiert. Das ist fantastisch. Die vielen Ansätze der Information und der frühen sexualpädagogischen Beratung wirken. Und wir haben es meiner Meinung nach mit einer Jugend mit mehr Selbstbewusstsein zu tun. Frauen trauen sich zu sagen, dass der Partner verhüten und ein Kondom nehmen muss, sonst sind sie zum Sex nicht bereit. Umgekehrt belegen Studien, dass die Männer auch bereitwilliger Verantwortung für die Verhütung übernehmen.

Verhütung wird in Partnerschaften souveräner ausgehandelt als einst. Die junge Generation geht damit weniger verklemmt um. Die meisten Paare wissen, dass es die Pille danach als Notfallverhütung gibt, wenn doch etwas schiefgehen sollte.

Aber für die meisten Paare scheinen die Vorteile der Verhütung mit Kondom zu überwiegen. Welche sind das?

Ja, Kondome haben keine gesundheitlichen Nebenwirkungen, sind preiswert und einfach zu bekommen. Und was ganz wichtig ist: Sie schützen auch vor sexuell übertragbaren Erkrankungen wie Chlamydien und vor allem HIV. Darüber als Paar zu sprechen ist meines Erachtens bis heute ein Tabuthema. Es gehört Mut dazu, vor dem Sex über die Möglichkeit von Geschlechtskrankheiten zu diskutieren. Den richtigen Zeitpunkt dafür abzupassen ist schwer.

Die Kondome sind auch zu Unrecht in der Frauenärzteschaft wegen ihrer angeblichen Unsicherheit in Verruf. Wir müssen zwischen perfekter und gebräuchlicher Anwendung unterscheiden, in der Fachsprache perfect use und typical use. Beim perfect use, wenn das Kondom die richtige Größe hat, konsequent immer und richtig angewendet wird, versagt es nur in zwei Prozent der Fälle. Beim typical use geht die Quote hoch auf bis zu neun Prozent. Die Pille schützt bei idealer Anwendung nur 0,3 Prozent der Frauen nicht.

Ist die Pillenskepsis eine Modeerscheinung?

Nein, dieser Trend wird sich meines Erachtens fortsetzen. Er ereignet sich etwas zeitversetzt zur Abwendung von Hormonen in den Wechseljahren. Die Pille wird aber deshalb nicht vom Markt verschwinden, weil sie durchaus Vorteile hat. In Lebenssituationen, in denen der sichere Schutz vor einer Schwangerschaft die größte Bedeutung hat, bleibt sie eine wertvolle Option. Das gilt auch für Frauen, die unter sehr starken Blutungen oder Regelschmerzen leiden.

Ich glaube aber, dass Frauen, die die Pille nehmen, sich freier und bewusster dafür entscheiden als früher. Nicht weil es ihnen gesagt wird, sondern weil sie sich nach entsprechender Abwägung dazu entschlossen haben. Das sehe ich als positive Entwicklung. Denn es ist bekannt, dass die Nebenwirkungen bei bewusster Therapiewahl meist geringer sind und das Medikament verlässlicher eingenommen wird.

Leider gibt es bis heute keine Verhütungsmethode, die hundert Prozent sicher ist, beim Sex nicht stört und keine Nebenwirkungen hat.