Der frühe Vogel fliegt vorbei am Kuckucksnest

früher erkannt hätte, hätte der Mann vermutlich ein anderes Leben führen können. Und mit dem Wissen von heute wäre das möglich gewesen.

Aber geht das, eine psychische Erkrankung erkennen, wenn sie noch keine ist? Wie ein Knoten im Gewebe, der vielleicht mehr werden könnte und den man sicherheitshalber herausoperiert? In anderen Bereichen der Medizin ist das schon Alltag, vor allem in der Krebsvorsorge. Während aber Gynäkologinnen zur Früherkennung von Brustkrebs Frauen am Busen abtasten oder zur Darmkrebsvorsorge das Innere „gespiegelt“ wird, kann man seelisches Leid nicht messen, ertasten oder einfach am Gehirn ablesen.

„Psychische Erkrankungen basieren auf Verhalten, und Verhalten ist sehr komplex“, sagt Peter Falkai, ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwigs-Maximilians-Universität in München. Das sei etwas anderes, als nach Knoten im Gewebe zu suchen. „Die Vorhersage und Vorsorge hat in der Psychiatrie aktuell noch keinen großen Stellenwert. Ich bin aber zuversichtlich, dass sich das bald ändern wird.“ Falkai ist Forschender am Deutschen Zentrum für Psychische Gesundheit (DZPG), das im Frühjahr 2023 seine Arbeit aufgenommen hat. Es hat sich die Früherkennung psychischer Erkrankungen wie Depressionen, Sucht oder bipolarer Störungen zur Hauptaufgabe gemacht.

Vom vorgezeichneten Weg abkommen

Dafür richten die Forschungsteams ihren Blick zurzeit auf die Erkenntnisse über Psychosen, denn hier ist die Forschung zur Früherkennung schon recht weit. Der Grundstein wurde vor mehr als 30 Jahren gelegt, als Forschende eine bedeutsame Entdeckung machten: Schizophrenien haben eine Vorläuferphase. Daran erkrankte Menschen zeigten erste Anzeichen einer seelischen Problematik schon lange, bevor sie behandlungsbedürftig wurden. Fachleute sprechen von einer Prodromalphase. Mehr als sieben von zehn Menschen mit Schizophrenie berichten, dass sie schon im Vorfeld einer handfesten Episode mit Wahn oder Stimmenhören zahlreiche andere Veränderungen an sich wahrgenommen hatten.

Schizophrenie zählt zu den schwersten psychischen Leiden, die Menschen haben können. Etwa ein Prozent der Menschen in Deutschland erkranken daran, die meisten bereits in jungen Jahren. Geprägt wird diese Erkrankung von Psychosen, also einer Ansammlung von Symptomen, bei denen Denken und Wahrnehmung kopfstehen. Betroffene erleben massive Wahngedanken, halluzinieren Stimmen, Figuren und Gerüche. Sie nehmen die Welt anders wahr, sind ihr zeitweise entrückt. Bei nicht wenigen wird die Erkrankung chronisch, bleibt die Realität dauerhaft eine andere.

Oftmals scheint dann ein Weg vorgezeichnet: Arbeitsunfähigkeit, soziale Isolation, betreutes Wohnen, Gefahr der Obdachlosigkeit, immer wieder Klinikaufenthalte. Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen versuchen bereits seit Jahrzehnten, diesen Pfad möglichst frühzeitig zu sperren. Der größte Hoffnungsschimmer: Die Vorläufersymptome erkennen. Die Krux: Die vorausgehenden Anzeichen sind sehr unspezifisch – und können mitunter auf alles Mögliche hindeuten.

Depressive Symptome wie Niedergeschlagenheit und mangelnder Antrieb markieren oftmals den Beginn. Viele Menschen ziehen sich aus ihrem Umfeld zurück, kapseln sich ab von Freundeskreis und ­Familie. In der Jugend, in der die Symptome oftmals beginnen, ist ein solches Verhalten nicht ungewöhnlich – viele junge Menschen in der Pubertät sind ab und an verstimmt oder eigenbrötlerisch. Markant ist aber: Das Denken fällt plötzlich schwerer. Gedanken reißen mittendrin ab oder schießen plötzlich ein. Manche werden schweigsamer. Nicht selten kommt in ihnen Misstrauen auf, was andere Personen wohl aushecken, ob jemand sie auf dem Kieker hat. Die Schulleistungen brechen ein. Einige beginnen, Dinge zu hören und zu sehen, zu riechen oder zu schmecken, die andere nicht wahrnehmen. Das Gefühl kommt auf, dass sie beobachtet werden.

Doch anders als inmitten einer krankhaften Psychose gelingt es den Betroffenen in dieser Vorphase immer wieder, einen Schritt zurückzutreten, die Gedanken und Wahrnehmungen zu hinterfragen und als nicht real zu identifizieren. Bricht die Erkrankung aus, schaffen sie das nicht mehr. Was die Menschen an Seltsamkeiten sehen, hören oder verspüren, wird dann für sie zur unumstößlichen Realität.

Genug Zeit, um einzuhaken

Die Prodromalphase erstreckt sich bei der Schizophrenie über bis zu fünf Jahre. Genug Zeit also, um einzuhaken – und womöglich Schlimmeres zu verhindern. Das hatte sich auch der australische Psychiater Patrick McGorry zum Ziel gesetzt. Der Professor von der University of Melbourne hat 2006 in Australien das erste Früherkennungszentrum für Psychosen weltweit eröffnet und nannte es headspace. Mittlerweile gibt es 160 dieser niederschwelligen Einrichtungen in ganz Australien, die eher wie Jugendzentren wirken wollen als wie eine Klinik. Dort können sich junge Menschen hinwenden, wenn sie bei sich psychische Veränderungen wahrnehmen. Denn der wichtigste Schritt ist: Den Vorboten erst einmal erkennen.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO und die OECD empfehlen seit einigen Jahren, Gesundheitszentren nach dem australischen Vorbild zu etablieren. Zahlreiche Länder haben dieses Konzept übernommen, auch in Deutschland gibt es heute mehr als 30 Einrichtungen zur Früherkennung von Psychosen. Die meisten befinden sich allerdings direkt in Kliniken, nur in Berlin ist es ausgelagert in eine Beratungsstelle. Das soll die Hemmschwelle senken, sich dort überhaupt Hilfe zu suchen.

Durch die weltweite Forschung entstanden strukturierte Fragebögen, anhand derer geschulte Fachleute aus Psychiatrie und Psychotherapie erste Anzeichen einer Psychose recht zuverlässig erkennen können. Eine europäische Studie bescheinigte eine Trefferquote von rund 78 Prozent – mehr als drei von vier Menschen, bei denen sich eine Psychose anbahnt, werden dadurch also vorzeitig richtig erkannt.

Detektivarbeit im Seelenleben

Aber der Weg dorthin ist nicht einfach. „Um herauszufinden, ob es sich um eine Prodromalphase handelt oder um andere psychische Probleme oder nur um eine Lebensphase, müssen wir die betroffenen Menschen über mehrere Termine hinweg sehr viel fragen und sie verstehen lernen. Das ist richtige Detektivarbeit“, sagt die Psychologin Christina Berndt vom Früherkennungszentrum Dresden – „Früh dran!“ heißt die Einrichtung des Universitätsklinikums. Hier wie an vielen dieser Zentren herrscht das Vier-Augen-Prinzip, es sprechen also immer psychologische und psychiatrische Fachkräfte mit den jungen Leuten und tauschen sich danach aus. Sie gleichen ab, ob sie zu einer ähnlichen Einschätzung kommen. „Wie oft habe ich mir schon einen Bluttest gewünscht, der uns einfach sagen kann: Dieser Mensch ist psychosegefährdet! Es ist wirklich schwer, eine Vorhersage zu treffen“, sagt Berndt.

Entsprechend umfangreich ist die Diagnostik: Zu ihr ­gehören auch Arztbesuche, Gehirnscans und Blutuntersuchungen, um andere Störungen auszuschließen. Und am Ende steht dann keine Diagnose. Sondern ein Verdacht. Deuten alle Auffälligkeiten in Richtung Vorstufe einer Psychose, dann notieren Berndt und das Dresdner Team einen sogenannten Ultrahochrisikozustand. Diesen vergeben die Früh­erkennungszentren nicht leichtfertig. Schizophrenie und Psychosen sind in der Gesellschaft stark stigmatisiert, Menschen mit der Erkrankung oder Symptomatik werden schnell von anderen ausgeschlossen oder gar pauschal für gefährlich gehalten. Allein das Risiko zu haben, daran zu erkranken, kann die Betroffenen schwer belasten. Deshalb sprechen Früherkennungszentren den Betroffenen gegenüber auch nicht von „Ultrahochrisiko“, sondern nutzen Worte, die weniger bedrohlich wirken.

„Man sollte zu den Patienten natürlich keinesfalls sagen: ‚O Gott, Sie kriegen vielleicht eine Psychose!‘, sondern erklären, was los ist und was man tun kann“, sagt der Psychiater Hannes Elsäßer von soulspace, einem Krisenzentrum mit Beratungsstelle, das auch an das Vivantes-Klinikum Am Urban in Berlin angedockt ist. Prinzipiell sei jedes Gehirn in der Lage, eine Psychose zu entwickeln. Ob es dazu kommt, hänge von den jeweiligen Voraussetzungen eines Menschen, aber auch vom Stresslevel im Leben ab. So erklärt Elsäßer es seinen Patientinnen und Patienten. „Ich sage dann zum Beispiel auch: ‚Sie haben anscheinend das Pech, dass Sie etwas sensibler sind und eine stärkere Veranlagung haben, solche Symptome zu entwickeln.‘ Damit fällt es den jungen Menschen leichter, das Ergebnis der Diagnostik zu akzeptieren.“

Und es ebnet den Boden für den nächsten Schritt: die ­frühe Intervention. Bleiben Menschen mit Ultrahochrisikozustand unbehandelt, entwickelt jeder vierte nach zwei Jahren eine Psychose, nach drei Jahren sind es 35 Prozent. Das ergab eine Übersichtsarbeit mit Daten von mehr als 9000 Männern und Frauen weltweit. Therapieangebote sollen diese Zahlen senken.

In der Behandlungsleitlinie für Schizophrenie wird die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als die bestmögliche ­Intervention bei einem hohen Risiko für eine Psychose genannt. Im Jahr 2021 bescheinigte ein internationales Forschungsteam in einer Metaanalyse mit Befunden von mehr als 2300 Patienten aus aller Welt, dass die KVT die Anzahl der Neuerkrankungen senke. Doch es gibt daran auch Zweifel. „Ob unsere Behandlung tatsächlich wirkt und die Rate der Menschen senkt, die erkranken, wissen wir nicht. Denn heute wird immer interveniert, wenn man eine Ultrahoch­risikoperson vor sich hat. Es fehlt also der Vergleich dazu, was passiert, wenn man nichts unternimmt“, sagt Christina Berndt. Es gibt folglich kaum Studien, die einen Erfolg von früher Behandlung verlässlich bescheinigen können.

Früher erkennen, eher eingreifen

Das legt auch eine Untersuchung von 2023 aus Deutschland nahe. Üblich ist es bei einem Verdacht auf ein Prodrom, die Betroffenen über psychologische Ursachen aufzuklären und ihnen Empfehlungen an die Hand zu geben, was sie nun für sich und ihre mentale Gesundheit tun können. Das sind oft banale Dinge mit recht großer Wirkung, wie ausreichend zu schlafen, mehr auf die eigenen Bedürfnisse zu achten und ­keine Drogen zu nehmen. Diese sogenannte Basisintervention scheint mindestens genauso hilfreich zu sein wie die kognitive Verhaltenstherapie oder niedrig dosierte Medikamente. Das ist zumindest der Befund einer statistisch recht aufwendigen Erhebung mit etwa 280 Menschen, die hierzulande wegen psychischer Probleme in den Früherkennungszentren untersucht und betreut wurden, aber noch nie eine Psychose hatten. Bei ihnen kam weder die Psychotherapie noch die Tablettengabe besser weg als die Gruppe mit der grundlegenden Unterstützung.

Was Menschen in Risikozuständen wirklich benötigen, ist also noch immer nicht ganz klar. Dennoch: „Die Übergangsraten von ‚Risiko‘ zu ‚erkrankt‘ sind mit den Jahren gesunken, möglicherweise aufgrund der vermehrten Aufmerksamkeit für frühe Psychosestadien, was dazu führte, dass diese früher erkannt wurden und eher eingegriffen ­wurde“, fassen die Autorinnen und Autoren der KVT-Übersichtsarbeit zusammen.

Verunsichert man Menschen unnötig?

Neben der Frage, was die richtige Behandlung im frühen Stadium ist, besteht aber auch ein ethisches Problem: Was tun mit den Menschen, die fälschlicherweise ein ultrahohes Risiko zugeschrieben bekommen, es aber am Ende gar nicht haben? Verunsichert man diese nicht unnötig? „Solche falsch-positiven Diagnosen muss man in Kauf nehmen“, sagt Hannes Elsäßer. Es sei wichtig, eine Psychose so schnell wie möglich zu erkennen und entsprechend zu behandeln, zu schwerwiegend seien die Folgen einer unbehandelten Psychose.

„Die Menschen, die zu uns kommen, haben ja trotzdem irgendeinen Leidensdruck, sonst wären sie nicht hier gewesen. Wenn man also im Einzelfall übers Ziel hinausschießt, hat dann jemand trotzdem in einer schwierigen Zeit Unterstützung erhalten“, sagt Elsäßer.

Die Früherkennung und -intervention bei Psychosen gilt trotz der offenen Fragen als großer Erfolg in der Psychiatrie. Weltweit machen sich Forschungsteams daran, diese Geschichte auch bei anderen Erkrankungen zu wiederholen. In Berlin und Dresden wird zu den Vorphasen der bipolaren Störung geforscht, andernorts gibt es Versuche, Prodrome von Essstörungen oder der Borderlinepersönlichkeitsstörung zu identifizieren. Auch die Forschung zu Frühzeichen von Demenz läuft auf Hochtouren.

Die Psychiatrieprofessorin Eva Meisenzahl von der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und ihr Team haben derweil begonnen, das Prodrom der Depression „freizulegen“. Eine erste Erhebung mit 73 Patientinnen und Patienten zeigte jüngst: Auch Depressionen haben Vorläufer, die einer handfesten Erkrankung bis zu 24 Monate vorausgehen. Von frühen Anzeichen berichteten zumindest mehr als 90 Prozent der Befragten. „Wir konnten zeigen, dass auch Depressionen nicht von jetzt auf heute beginnen. Im Vorfeld treten zum Beispiel Schlafstörungen auf, Gereiztheit, das Unvermögen, die Arbeit bewältigen zu können, aber auch körperliche Beschwerden wie Rückenschmerzen, häufige Erkältungen oder langwierige Entzündungen“, sagt Meisenzahl.

Kann man also bald auch Depressionen den Weg abschneiden, bevor sie Fahrt aufnehmen? Die Psychiaterin kappt die Euphorie: Ihre Forschung stehe noch ganz am Anfang. „Bei der Psychose hat es 20 bis 30 Jahre gedauert, bis man zuverlässige Instrumente hatte, um ein Prodrom erkennen und dann eingreifen zu können. Das muss sorgsam und gut gemacht werden – und kostet Zeit.“ Dennoch sei mehr Früherkennung ein notwendiger Schritt in die Zukunft. „Wir benötigen im Moment viel Personal und verursachen hohe Kosten in der Versorgung von chronischen psychischen Erkrankungen und akutem Geschehen in den Kliniken. Frühzeitig einzugreifen ist nachweislich kostengünstiger. Wir bündeln unsere Ressourcen aber im Moment vor allem dort, wo Menschen schon schwer erkrankt sind.“

„Aber ich bin mir sicher, da kommen wir hin.“

Die 30 Zentren in Deutschland, die sich darauf spezialisiert haben, Psychosen vorzeitig zu erkennen, finanzieren ihre Arbeit aktuell vor allem über Forschungsprojekte, nicht über Gelder der Krankenkassen. „Wenn jemand keine psychische Erkrankung hat, wird für ihn nicht bezahlt, sondern erst wenn jemand eine manifeste Depression oder Schizophrenie bescheinigt bekommt“, erklärt der DZPG-Forscher Peter Falkai aus München. Man müsse künftig auch die Arbeit im Prodrom honorieren. „Aber ich bin mir sicher, da kommen wir hin.“

Forschende setzen inzwischen bei der Prognose auch auf künstliche Intelligenz und Computersysteme, sie sollen bei der Vorhersage assistieren. Falkai selbst forscht an Biomarkern, also Veränderungen in Nervenzellen. Ebenso könne die Bildgebung von Gehirnen künftig an Bedeutung gewinnen. Beide Ansätze werden womöglich zusätzliche Daten liefern, die man in Computer für die Früherkennung einspeist. Genauso wie die Information, ob enge Familienmitglieder schon mal psychisch erkrankt waren.

Wenn Falkai sich etwas wünschen könnte, dann wären das schon bald 80 Früherkennungszentren in ganz Deutschland, in denen alle Menschen mit Vorläufersymptomen rechtzeitig Hilfe erhalten würden. Sein Vorbild: die Stroke-Units, also die Spezialstationen, die frühzeitig und effektiv bei einem Schlaganfall intervenieren. „Wie viele Patientinnen und Patienten von den Stroke-Units gehen ohne Beschwerden nach Hause, weil sie frühzeitig behandelt werden konnten! Das möchte ich auch für die Psychiatrie.“