Gedanken, die nicht gehen wollen

so dass sie sich beispielsweise nicht mehr gegen seine Schwester richteten, sondern gegen eine Person, die ihm nicht so nahestand.

Vor allem aber „neutralisierte“ der heutige Medizinstudent die aggressiven Zwangsgedanken durch absurde Rituale. Er musste etwa ein paar Schritte zurücktreten und dann wieder zu der Stelle gehen, an der ihm der Zwangsgedanke gekommen war. Dort musste er etwas Neutrales denken, um die Stelle gewissermaßen zu dekontaminieren.

Was Fachleute magisches Denken nennen, spielte bei ihm eine große Rolle. Er glaubte beispielsweise, sein Vater könnte einen schweren Autounfall haben. Wenn er das nicht verhinderte, wäre er schuld. Darum musste er sich wiederholt auf den Oberschenkel klopfen.

So ging es von morgens bis abends. „Das lief eigentlich in Dauerschleife, fortwährend.“ Andere Menschen bekamen die seltsamen Verhaltensweisen mit. In der Schule machten sich manche in der Klasse darüber lustig. Und Leon Neuhof fühlte sich die ganze Zeit schuldig. „Ich dachte: Was bin ich für ein schlechter Mensch, dass ich solche Gedanken habe.“

Wenig Vertrauen, unpassende Behandlung

Dabei konnte der heute 27-Jährige gar nichts dafür. Zwangsgedanken und -handlungen sind Teil einer psychischen Erkrankung. Doch davon ahnte Leon Neuhof nichts. Er vertraute sich schließlich seinen Eltern an, allerdings ohne die drastischen Details. Erst nach etwa sechs Jahren mit dem Problem ging er zu einem Psychotherapeuten und hörte da zum ersten Mal das Wort „Zwangsstörung“. Einige Zeit später wurde er in eine Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgenommen. Doch er hatte kein Vertrauen zu dem dortigen Psychiater, der ihm auch wenig kompetent erschien.

Mit dieser Einschätzung hatte er sogar möglicherweise recht. Zwänge lassen sich durchaus behandeln, doch viele Fachleute bieten nicht die Behandlung, die in der einschlägigen Leitlinie empfohlen wird. Und das ist kein kleines Problem, denn Zwangsstörungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen: Nach internationalen Untersuchungen leiden innerhalb eines Jahres bis zu 1,5 Prozent der Bevölkerung daran.

Eine gute Behandlung ist daher äußerst wichtig, zumal Zwangsstörungen häufig schwerwiegende Folgen haben. Die Betroffenen scheitern oft auf dem Bildungsweg, später hindern die Probleme sie an regulärer Arbeit. Laut einer schwedischen Studie sind 44 Prozent der Menschen mit Zwangsstörung dauerhaft krankgeschrieben oder erhalten eine Berufsunfähigkeitsrente.

Auch die körperliche Gesundheit leidet. Das Risiko für krankhaftes Übergewicht ist um 57 Prozent erhöht, das für Herz-Kreislauf-Erkrankungen um 32 Prozent und das für Diabetes um 21 Prozent. Einer großen dänischen Studie zufolge steigt für Betroffene die Gefahr, binnen zehn Jahren zu sterben, um 68 Prozent bei natürlichen Todesursachen und um 160 Prozent bei sogenannten unnatürlichen Toden wie durch Suizid oder einen Unfall. Zu letzteren kommt es wohl, weil die Kranken impulsiv reagieren oder sich wegen ihrer Zwänge beispielsweise nicht auf den Straßenverkehr konzentrieren können.

Nach Müll oder Urin stinken?

Zwänge seien oft eindrucksvolle psychische Erkrankungen, schrieb der emeritierte Psychologieprofessor Franz Caspar von der Universität Bern einmal: „Dazu tragen ihre Skurrilität, ihre Sinnlosigkeit, ihre komplexen Rituale und ihre hartnäckige Wiederkehr bei.“ Viele Betroffene waschen sich aus Angst vor Keimen so oft und so gründlich, dass sie ihre Haut schädigen, indem sie ihre Hände blutig schrubben, mitunter bis die obere Hautschicht abgerubbelt wird. Andere kontrollieren immer wieder, ob der Herd auch wirklich aus ist, und gehen dazu zurück ins Haus, das sie gerade verlassen haben. Das kann lange dauern. Oder sie horten unnütze Gegenstände, bis sie schließlich zwischen Stapeln von alten Zeitungen oder im Unrat leben. Manche erledigen Dinge zwanghaft langsam, brauchen beispielsweise Stunden, um sich anzuziehen.

Woher Zwangsstörungen kommen, ist nur teilweise geklärt. Gene spielen sicher eine große Rolle. Wenn ein eineiiger Zwilling an einer Zwangsstörung leidet, gilt dies in der Hälfte der Fälle auch für den anderen, bei zweieiigen nur für ein Viertel. Ungünstig ist es auch, wenn Menschen etwa aufgrund ihrer Erziehung schlechte Gedanken, wie sie alle manchmal haben, unbedingt vermeiden wollen. Die vermeintlich bösen Gedanken verursachen dann große Angst, die die Betroffenen mit Zwangshandlungen oder neutralisierenden Gedanken zu bekämpfen versuchen. Das hilft aber nicht, die gefürchteten Gedanken nehmen eher zu. Die Betroffenen geraten in einen Teufelskreis, so jedenfalls die Theorie von Paul Salkovskis, Professor für klinische Psychologie an der Universität Oxford.

Neu in der ICD-11, der kommenden Krankheitsliste der Weltgesundheitsorganisation, ist der Geruchszwang, Fachbegriff „olfaktorische Referenzstörung“. Die Erkrankten sind überzeugt, dass sie unangenehm riechen, etwa nach Schweiß, Müll, Kot oder Urin stinken. Deshalb duschen sie sehr oft oder verwenden übertriebene Mengen an Deo und Parfüm. Viele gehen nicht gern unter Menschen. Wieder andere leiden an Zwangsgedanken, die sie nicht kontrollieren können.

Immer ohne Absicht

Zwangsgedanken sind nicht selten auch aggressiver oder sexueller Natur. Eine Patientin fürchtet etwa, sie könnte ihr Kind mit einem Messer erstechen. Ein Polizist hat Angst, er könnte bei einer Festnahme seine Pistole einem Aggressor geben, der damit dann ein Blutbad verursachen würde. Oder er könnte Lebensmittel im Supermarkt mit Rattengift verseuchen. Den Kontakt zu seinem Neffen hat er eingestellt – aus Angst, zum „Kinderschänder“ zu werden.

Zu solchen Taten kommt es aber nie. „Diese Menschen sind genau das nicht, was sie befürchten“, konstatiert der auf Zwänge spezialisierte niedergelassene Münsteraner Psychotherapeut Thomas Hillebrand. Die Behandlung ist trotzdem nicht einfach. Die Therapeutinnen und Therapeuten wissen zunächst nicht, dass es wirklich um Zwangsgedanken geht. Ein Patient könnte ja tatsächlich aggressive Absichten haben. Das lässt sich aber schnell klären. Die Behandlung kann allerdings dramatisch sein. Da lässt sich schon einmal eine Therapeutin vom Patienten ein Messer an die Kehle halten, um ihm zu beweisen, dass er eben nicht zusticht. Oder ein Therapeut lässt sich eine Blumenvase über den Kopf halten. Das macht dem Patienten Angst, doch die lässt nach, wenn er feststellt, dass er die Vase nicht auf dem Kopf des Therapeuten zertrümmert. Eine große Befragung von 277 erfahrenen amerikanischen Zwangstherapeutinnen und -therapeuten zeigte: Bei tausenden solcher Übungen ging die Demonstration kein einziges Mal schief.

Konfrontation mildert Zwänge

Das imaginäre Risiko ist aber nur ein Grund unter vielen dafür, dass deutsche Therapierende Zwangsbehandlungen nach den Regeln der Kunst eher selten anbieten. Es gibt viele weitere Gründe. So galten Zwangsstörungen lange als kaum erfolgreich behandelbar. Die in Deutschland traditionell ­dominierenden Psychoanalyse konnte wenig ausrichten. Der 2019 verstorbene Analytiker Eugen Mahler schrieb einmal, dass er auch Patientinnen und Patienten mit schweren Zwängen angenommen habe, „die von vornherein keine großen Heilungschancen hatten“. Auch heute gibt es keine guten ­Belege, dass psychoanalytische Behandlungen bei Zwängen viel nützen, sie werden in der deutschen Behandlungsleitlinie daher nicht empfohlen.

Die psychotherapeutische Behandlung der Wahl ist wiederum recht aufwendig: die kognitive Verhaltenstherapie. Die Erkrankten werden mit ihrem Zwang konfrontiert und ­müssen ihre gewohnten Abwehrrituale unterlassen. Eine Patientin mit Waschzwang beispielsweise muss – nach ihren Maßstäben – möglichst viel in ihrer Wohnung verschmutzen, etwa indem sie die saubere Wäsche an sich drückt. Anschließend darf sie weder die subjektiv verschmutzten Dinge noch sich selbst säubern. Diese Variante der Verhaltenstherapie wird „Exposition mit Reaktionsverhinderung“ genannt. Sie musss wieder und wieder und wieder praktiziert werden.

Leon Neuhof begab sich schließlich auf die Station 6 der Freiburger Universitätspsychiatrie – die Spezialstation für Zwangsstörungen. Er war 18 Jahre alt und blieb fünf Monate. Erst einmal staunte er, wie gut die Fachleute auf der Station die Probleme kannten, mit denen er sich immer allein gefühlt hatte. Für die Behandlung musste er seine Zwangsgedanken aufschreiben und dann seiner Therapeutin oder Bezugspflegerin vorlesen. So wurden die ganzen mit den Zwängen verbundenen Gefühle und Ängste aktiviert. Es waren sehr emotionale Erlebnisse. Die gewohnten Rituale, mit denen er sonst die Befürchtungen neutralisierte, waren natürlich nicht erlaubt. Die ersten drei Tage „fühlten sich an wie ein Fiebertraum“.

Es folgten immer wieder ähnliche Sitzungen. Allerdings wählte er zunehmend bedrohliche Zwangsvorstellungen aus: mit mehr Gewalt und ihm näherstehenden Menschen als Opfer. Er nahm seine Zwangsgedanken auf Tonband auf und hörte sie auf der Straße oder in der Straßenbahn. „Mit Kopfhörern natürlich, sonst hätten die Leute wahrscheinlich gedacht, ich höre irgendeinen True-Crime-Podcast.“ Auch nach der Entlassung aus der Klinik übte er weiter – wie es alle Betroffenen tun sollten. So verblassten die Zwangsgedanken allmählich und verloren ihre Macht über ihn.

Die Ängste des Behandelnden

Die vor allem am Anfang hochemotionale Behandlung geht auch vielen Behandelnden an die Nerven, ihr Stresshormonpegel steigt. Oft befürchten sie außerdem, dass der Patient die Therapie nicht aushalten und psychisch zusammenbrechen könnte. Darum trauen sie sich an eine konsequente Behandlung nicht heran. Weil das vielen Patienten ähnlich geht, verfassten führende deutsche Fachleute für Zwangsstörungen einen Fachartikel über diese „Phobie à deux“, die gemeinsame Angst von Behandelnden und Behandelten vor der richtigen Therapie.

Vor allem aber haben niedergelassene Psychotherapeuten Probleme mit dem Aufwand, den die Behandlung erfordert. Es genügt bei weitem nicht, eine Therapiestunde lang in der Praxis Expositionsübungen zu machen und in den nächsten Wochen wieder. „Da muss man nach Hause gehen und sich mehrere Stunden Zeit nehmen. Das machen leider die wenigsten Therapeutinnen und Therapeuten“, sagt die Psychologieprofessorin Lena Jelinek von dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Denn Zwänge sollten dort behandelt werden, wo sie auftreten, also oft zu Hause oder am Arbeitsplatz. Stundenlang die Praxis zu verlassen ist für Niedergelassene aber schwierig, weil sie dann die wöchentlichen Termine von anderen Betreuten absagen müssen. Ärztliche Behandelnde geben solche organisatorischen Probleme weit öfter an als psychologische, so das Ergebnis einer Umfrage von Lena Jelinek und anderen. Auf Zwänge spezialisierte Fachleute bekommen das eher hin, weil sie solche langen Übungen von vornherein einplanen.

Meist braucht es Spezialisten

Die landläufige Behandlung aber führt oft nicht zu guten Erfolgen, weshalb Zwänge in den Praxen generell „nicht zu den beliebtesten Störungen“ zählen, wie Franz Caspar von der Universität Bern beobachtete: „Einem Therapeuten, der denkt, einem guten Therapeuten stünden grundsätzlich schnelle und nachhaltige Therapieerfolge zu (und sich für einen solchen hält), fehlt bei Zwangspatienten oft die schnelle Gratifikation und er kann sich leicht Kränkungen einhandeln.“ Selbst in kontrollierten Studien sind die Erfolge von Psychotherapie bei Zwangserkrankten eher durchwachsen. Bei gerade mal 43 Prozent der Behandelten reduziert Exposition mit Reaktionsverhinderung die Symptome um mindestens die Hälfte, so eine Auswertung eines Teams um den emeritierten Therapieforscher Pim Cuijpers von der Vrije Universiteit Amsterdam.

Etwas verbessern lässt sich der Erfolg, wenn gleichzeitig hochdosiert Arzneimittel eingenommen werden, die sonst gegen Depressionen verordnet werden, sogenannte SSRI. Setzt man sie allein ein, sind sie aber laut Leitlinie nur zweite Wahl.

Richtig angewandt kann die Expositionstherapie dennoch Erfolge erzielen. Das zeigen die ersten Studien zu einem norwegischen Programm, in dessen Zentrum vier aufeinanderfolgende Behandlungstage stehen: das Bergen 4-Day-Treatment, abgekürzt B4DT. Erste Versuche damit gibt es mittlerweile auch in Singapur, Schweden, Finnland, Island und den USA.

Lena Jelinek hat es gemeinsam mit ihrem Kollegen Amir Yassari unter dem Namen Kompakttherapie an das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf gebracht. Die 4-Tage-Behandlung findet in kleinen Gruppen statt, die sich wiederholt für die Expositionsübungen in wechselnde Paare aus Patient und Therapeut teilen. Am ersten Tag erhalten die Behandelten Informationen über die Zwangsstörung, Expositionen werden geplant, aber noch nicht durchgeführt. An den nächsten beiden Tagen folgt eine Konfrontation mit den eigenen Zwängen und Ängsten. Sie gehen dafür dorthin, wo die Zwänge auftreten, besuchen etwa Spielplätze, S-Bahn-Stationen oder Supermärkte. Am letzten Tag geht es um die Frage, wie sich das Gelernte auf den Alltag übertragen lässt.Erst nach einem Vierteljahr kommen alle einzeln zu einer halbstündigen Sitzung, bei der sie von ihren Erfolgen und Misserfolgen berichten und zum Weitermachen angehalten werden. Bei fast drei Viertel der Teilnehmenden gingen die Zwänge nach dieser Behandlung stark zurück und bei praktisch ebenso vielen war das auch vier Jahre später noch so.

Nun können sich nicht alle mit Zwängen in Hamburg oder Bergen behandeln lassen. Wer zu einer Psychotherapeutin oder einem Psychotherapeuten gehen will, sollte sich gleich zu Beginn erkundigen, ob er oder sie nicht nur Expositionen in der Praxis durchführt, sondern dafür auch nach Hause kommt, rät Lena Jelinek. Für eine stationäre Therapie empfiehlt sie eine Spezialstation für Zwangsstörungen, nicht irgendeine beliebige Klinik. Allerdings ist so ein Aufenthalt oft schwer ins Leben einzubauen, denn er kann leicht neun bis zwölf Wochen dauern. Geht das nicht und ist auch kein Behandler in der Nähe erreichbar, bleibt eine Psychotherapie per Video. So lässt sich die Therapeutin nach Hause holen und kann die Exposition anleiten und sichergehen, dass alles richtig gemacht wird.

Wenn es nicht perfekt geht, stirbt deshalb jemand

Natürlich besteht die Verhaltenstherapie nicht nur aus harten Expositionen. Wichtig sind auch Gespräche, in denen die Zwangsgedanken und Zwangshandlungen bearbeitet werden, was neue Einsichten ermöglicht. Leon Neuhof zum Beispiel hat immer noch alle paar Wochen eine Sitzung bei Tobias Freyer. Der Psychiater war vor acht Jahren sein erster Therapeut in Freiburg, heute ist er ärztlicher Direktor der Oberberg-Parkklinik in Schlangenbad nahe Wiesbaden. Die dramatischen Zwangsgedanken voll blutrünstiger Fantasien liegen zwar lange hinter Leon Neuhof, aber ein paar Zwänge seien „auf verstecktere Art und Weise immer noch da“, berichtet er. Wenn er für seine Prüfungen im Medizinstudium lernt, fällt es ihm schwer, einen Punkt abzuschließen und zum nächsten zu kommen. „Es könnte ja sein, dass da noch ein Detail drinsteckt, was ich nicht blicke, und damit enttäusche ich mich.“ Leon Neuhof hatte sogar sein erstes Staatsexamen später gemacht als vorgesehen, weil er das Gefühl hatte, „es geht jetzt nicht perfekt“.

Solche Gedanken machen sich viele Studierende. Aber Leon Neuhof und sein Psychiater vermuten, dass bei seinem Perfektionismus Reste des alten Zwangs im Spiel sind, das magische Denken. Er fürchtet, in eine Situation zu kommen, wo er etwas Nichtgelerntes wissen müsste – „und wenn nicht, dann stirbt deshalb jemand“, etwa aus seiner Familie. Solche aus den Zwangs­ideen gespeisten Ängste flackern immer wieder in ihm auf. Doch dann zahlt sich seine Behandlung aus. „Wenn ich da hindurchgehe, lässt es auch relativ schnell wieder nach, und ich würde die Gedanken nach einiger Zeit sogar als Quatsch bezeichnen, vielleicht auch weil ich genau diese Lernerfahrung im Rahmen der Expositionen ja schon oft gemacht habe.“