Überall Sucht

heraushelfen kann.

Mussten Sie gerade an Instagram, TikTok oder Onlinespiele denken? Tatsächlich handelt es sich um einen Bericht des niederländisch-amerikanischen Arztes und Psychoanalytikers Joost Meerloo über „Fernsehsucht“. Dieser erschien im Jahr 1954 im renommierten Journal of Nervous and Mental Disease, einer bis heute existierenden Fachzeitschrift.

Meerloo beschrieb darin den Fall einer 15-Jährigen, die nach zunehmenden Schwierigkeiten der Schule verwiesen wurde. Ein Kollege habe bei ihr eine Schizophrenie diagnostiziert, da sie nicht ansprechbar gewesen sei. Doch Meerloo sei es gelungen, zu ihr, „die alle Zeichen der Fernsehsucht zeigte“, mit Gesprächen über TV-Programme Kontakt aufzubauen. Dabei habe die Jugendliche ihren Traum offenbart, einmal selbst Fernsehstar zu werden. Der Arzt verstand die Flucht der Patientin in ihre Fantasiewelt als einen Abwehrmechanismus gegen eine als bedrohlich erlebte Außenwelt. Nach mehreren Psychotherapiesitzungen habe sie sich wieder auf die Realität eingelassen.

Die Grätsche des Suchtbegriffs

Wir wissen heute, dass sich die Diagnose „Fernsehsucht“ nicht durchgesetzt hat. Ebenso zog die Diskussion über angebliche „Killerspiele“ oder „digitale Demenz“ an uns vorbei: Weder werden Jungen und Mädchen durch das Spielen von shooting games reihenweise zu Massenmördern, noch verblöden wir durch die Verwendung von Computern und Smartphones. Trotzdem lässt sich nicht von der Hand weisen, dass neue Technologien auch mit psychologisch-psychiatrischen Problemen einhergehen können: So nahm in der Coronapandemie die Nutzung sozialer Medien gerade bei Jugendlichen stark zu. Bis heute klagen viele über Einsamkeit.

Und beim Cyberbullying – anders als zum Beispiel beim Mobbing in der Schule oder am Arbeitsplatz – kommt das Opfer schlimmstenfalls nie mehr zur Ruhe. Denn das Internet schläft nicht: In der digitalen Welt wurde vielleicht erst vor wenigen Minuten eine neue Gehässigkeit platziert, auf die andere in diesem Moment reagieren.

Am Beispiel Sucht lässt sich das Wechselspiel von Medizin und Gesellschaft, Psychiatrie und Zeitgeist besonders gut verdeutlichen: Das Wort „Sucht“ stammt ursprünglich von „siech“ und bedeutete schlicht „krank“. Im englischen sick oder niederländischen ziek ist das bis heute erhalten. Auch im Deutschen spricht man noch von Gelb- oder Magersucht, während Begriffe wie Bleichsucht (Anämie), Fallsucht (Epilepsie) oder Schwindsucht (Tuberkulose) veraltet sind. Mit diesen medizinisch unterbauten Wörtern zählt der Duden mehr als 50 Süchte auf, darunter Arbeits-, Eifer-, Gefall-, Nasch- und Rachsucht.

Um das Jahr 1900 nahm sich die westliche Medizin und insbesondere die sich damals etablierende Psychiatrie des problematischen Substanzkonsums an, den wir heute umgangssprachlich Alkohol- oder Drogensucht nennen. Das hatte teils ökonomische und technologische, teils gesellschaftliche Gründe: Durch den regen Handel von Kolonialwaren breitete sich nicht nur der Opiumkonsum auf der Welt aus, es kamen auch Blätter der Kokapflanze aus Südamerika nach Europa. Mit Letzteren experimentierten neugierige Wiener Ärzte, darunter der junge Sigmund Freud. Dessen Versuche, Morphiumabhängigkeit mit Kokain zu behandeln, wurden zu einem öffentlichen Debakel, da manche Patientinnen und Patienten anschließend von beiden Substanzen abhängig waren. Freuds Kollege Carl Koller schrieb mit dem Mittel hingegen Medizingeschichte. Er verwendete Kokain aufgrund seiner betäubenden Wirkung erstmals als Lokalanästhetikum, was Augenoperationen einen Teil ihres Schreckens nahm.

Ein Blick in die Suchtgeschichte

Die Entwicklung der Spritze ermöglichte es zudem, Morphium, den aus der Opiummilch gewonnenen Hauptwirkstoff des Schlafmohns, direkt in die Blutbahn zu bringen. Das steigerte den schmerzlindernden Effekt für medizinische Zwecke enorm, ebenso wie das Abhängigkeitsrisiko. Insbesondere die deutsche Pharmaindustrie – darunter noch heute bekannte Namen wie Bayer, Boehringer und Merck – war international für die hohe Qualität dieser Produkte bekannt. Neben Morphium war damals sogar Heroin ein Arzneimittel, das beispielsweise als Bestandteil von Hustensaft in vielen Hausapotheken stand. Die stärkeren Varianten Oxycodon oder Fentanyl gelten heute als unentbehrliche Medikamente. Doch noch immer gehen sie mit gesellschaftlichen Problemen einher, wie die nicht enden wollende Opioid-Epidemie in den USA eindrücklich zeigt. Dort sterben laut Behördenangaben mehrere zehntausend Menschen pro Jahr an einer Überdosis.

Die zunehmende Verfügbarkeit psychoaktiver Substanzen führte im frühen 20. Jahrhundert aber auch zu mehr gesellschaftlichem Widerstand. Dieser hatte, vor allem in den USA, mitunter religiöse Hintergründe: Dort betrachteten die ursprünglichen protestantisch-puritanischen Einwanderinnen und Einwanderer die Angewohnheiten der später aus Irland hinzugestoßenen Katholiken mit großem Argwohn. Anstatt nur fromm in die Kirche zu gehen, vergnügten sich diese mit Alkohol im Irish Pub. Auch der Substanzkonsum anderer ethnischer Gruppen wurde dämonisiert, beispielsweise das damals unter Chinesen beliebte Opium oder das von Latinos und Schwarzen häufiger konsumierte Cannabis. Die Behörden nannten es „Marihuana“, weil das gefährlicher klang.

In der bürgerlichen Elite stritt man sich vor allem um den richtigen Umgang mit Alkohol, der sogar in der Bibel eine wichtige Rolle spielt und sowohl im Christen- als auch im Judentum rituell verwendet wird. Aus der Temperenzbewegung (vom lateinischen temperantia, „Mäßigung“) entstand schließlich eine strengere Gruppe, die auf eine vollständige Abstinenz pochte. Dieser Streit wurde auch in Europa geführt und setzt sich bis heute in der Suchtmedizin fort: Darf auch kontrollierter Konsum oder muss völlige Enthaltsamkeit das Behandlungsziel sein? Die Dogmatik dieser Auseinandersetzung äußerte sich unter anderem darin, dass die ambulante Psychotherapie bei einer Suchtproblematik bis zum Jahr 2011 nur bei Abstinenz angeboten werden durfte.

Dieser Rückblick in die Geschichte der Sucht verdeutlicht die gesellschaftlich-moralische Färbung des Themas. An Doppelmoral herrschte dabei kein Mangel: So störte man sich zwar am Rauchen des Opiums in „Opiumhöhlen“, gleichzeitig holte man sich aber gerne eine der zahlreichen Opiumtinkturen aus der Apotheke ins Haus. Bis heute lassen sich Hustensäfte mit dem Opiat Codein legal kaufen. In den USA verbot man zwischen 1920 und 1933 Alkohol – mit Ausnahmen für religiöse Zwecke. Und wer dafür das Geld hatte, ließ sich vom Arzt Spirituosen auf Rezept verschreiben, woran die Apotheker mitverdienten. Alle anderen Menschen waren auf potenziell gefährlichere und kriminelle Angebote auf dem Schwarzmarkt angewiesen. Auch in unserer Zeit warnen manche Politikerinnen und Politiker unermüdlich vor solchen Gefahren, die überhaupt erst durch Verbote entstehen.

Kontrollverlust und Dysfunktionalität

Die Ärzteschaft reagierte nach und nach auf die gesellschaftlichen Veränderungen beim Substanzkonsum. In Europa nahmen die tonangebenden Psychiater Emil Kraepelin (1856 –1926) und Eugen Bleuler (1857–1939) zunächst Kategorien für Alkoholismus, Kokainismus oder Morphinismus in ihre Standardwerke auf. 1934 führte die US-amerikanische Ärzteschaft erstmals die allgemeine Drogensucht als psychische Störung ein. Doch der Begriff der Sucht (addiction) blieb vage und umstritten. In den 1960er Jahren kam eine eigens dafür eingesetzte Kommission der Weltgesundheitsorganisation darum zur Empfehlung, den Suchtbegriff durch den der Abhängigkeit (dependence) zu ersetzen.

Dem schlossen sich im Jahr 1987 die führenden amerikanischen Fachleute bei der Überarbeitung des Diagnosehandbuchs DSM, das psychische Störungen klassifiziert, an. Sie strichen den Begriff der Sucht, auch weil dieser Patientinnen und Patienten als „Süchtige“ stigmatisierte. Diese Entscheidung war allerdings sehr umstritten und schaffte es mit nur einer Stimme Mehrheit in die Endfassung. In der aktuellen, seit 2022 gültigen Ausgabe des Diagnosehandbuchs ist von „Substanzkonsumstörungen“ die Rede. Maßgeblich für eine Diagnose sind der Kontrollverlust und die Dysfunktionalität. Ersterer bedeutet zum Beispiel, dass jemand immer größere Mengen einer Substanz wie Alkohol oder Heroin konsumiert und nicht aufhören kann, obwohl er es will. Letztere bezieht sich auf gesundheitliche oder psychosoziale Probleme, weil Krankheiten auftreten oder jemand seine beruflichen oder familiären Pflichten vernachlässigt.

Süchtig nach Computerspielen

Neben dem problematischen Substanzkonsum nennt das heutige DSM noch das Glücksspiel (gambling disorder). Auch hier sind die genannten Kriterien für eine psychologisch-psychiatrische Diagnose entscheidend: Wenn jemand mit überschüssigem Geld gelegentlich ins Casino geht oder sich ab und zu online mit Glücksspielen die Zeit vertreibt, ist das wahrscheinlich nicht pathologisch. Wenn jemand aber nicht mehr aufhören kann, sich hoch verschuldet und sich das Leben immer mehr ums Spielen dreht, so dass andere Bereiche darunter leiden, könnten die Diagnose und medizinische Hilfe angezeigt sein. Obwohl die Fachwelt den Suchtbegriff als problematisch erkannt hat, bezeichnet sie diese Störung hilfsweise als „Verhaltenssucht“ (behavioral addiction). Um die Aufnahme dieser Kategorie zu rechtfertigen, erklärte man, dass beim Glücksspiel ähnliche Gehirnregionen des Belohnungszentrums aktiviert sind wie beim Substanzkonsum.

Doch an den Verhaltenssüchten scheiden sich nach wie vor die Geister der Fachleute: Einerseits nahmen die führenden Psychiaterinnen und Psychiater, die das DSM zur Klassifizierung psychischer Störungen zusammenstellen, das problematische Glücksspiel auf. Andererseits entschieden sie sich aber gegen die Kategorien der Hypersexualität oder der Computerspielsucht. Zu diesen Themen müsse man noch weiter forschen, hieß es zur Begründung.

Das sahen die medizinischen Fachleute, die das andere bedeutende Klassifikationssystem, die International Statistical Classification of Diseases in elfter Version erarbeiteten (ICD-11), anders: Sie nahmen in der 2019 von der Weltgesundheitsorganisation verabschiedeten Fassung erstmals gaming disorder auf. Zur Begründung hieß es auch hier, dass das Belohnungssystem im Gehirn ähnlich wie beim Drogenkonsum aktiviert werde. In der vorläufigen deutschen Übersetzung steht nun also: Computerspielsucht. Entscheidend hierfür sind, wie beschrieben, der Kontrollverlust und die Dysfunktionalität. Das Problem soll allerdings für mindestens zwölf Monate vorliegen, damit die Diagnose gestellt werden kann. In besonders schweren Fällen sind Ausnahmen möglich.

Anfällig für moralisch-religiöse Stigmatisierung

Seit einigen Monaten kolportieren Influencerinnen und Influencer sowie manche Medien, in die ICD-11 sei erstmals die Pornosucht aufgenommen worden. Die amtliche Übersetzung des Diagnosehandbuchs ins Deutsche ist zwar noch in Arbeit, die Behauptung lässt sich aber trotzdem eindeutig zurückweisen: Im Abschnitt der Verhaltenssüchte stehen nur die Glücksspiel- und die Computerspielsucht.

Was jetzt als Pornosucht dargestellt wird, heißt (vorläufig) „Störung mit zwanghaftem Sexualverhalten“. Diese steht – neben Pyromanie und Kleptomanie – aber im Kapitel der Impulskontrollstörungen und nicht bei den Süchten. Pornokonsum ist nur eine von vielen Arten, wie sich unkontrollierbare sexuelle Impulse ausdrücken können. Die Störung kann sich ebenso in einer Partnerschaft wie bei gekauftem Sex, Telefonsex oder übertriebener Masturbation äußern. Auch hier soll für eine Diagnose ein Leidensdruck oder eine Beeinträchtigung im Leben über eine bestimmte Dauer – sechs Monate oder länger – vorliegen. Wichtig: Das Leiden darf nicht allein durch die moralische Ablehnung bestimmter sexueller Reize oder Verhaltensweisen entstehen.

Sind das mehr als nur begriffliche Spitzfindigkeiten? Laut den Mitgliedern der Kommission, die die Kategorie für die ICD-11 erarbeitet hat, eindeutig ja! Die Fachleute, darunter von deutscher Seite Peer Briken, Professor für Sexualmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, sehen die Beschreibung von immer mehr Süchten im Internet und den Medien ausdrücklich kritisch. Der sexuelle Bereich sei traditionell besonders anfällig für moralisch-religiöse Stigmatisierung. Damit einher gehe ein besonderes Risiko einer Pathologisierung normalen Verhaltens. Der jahrzehntelange Streit um die (angebliche) Hypersexualität verdeutliche die Schwierigkeit einer Grenzziehung.

Auch psychologisch und neurobiologisch unterscheide sich zwanghaftes Sexualverhalten von einer echten Abhängigkeit, erläutert Briken: Der Körper unterdrücke nach dem Orgasmus das sexuelle Verlangen. Bei Menschen mit zwanghaftem Sexualverhalten komme es daher nicht zu den körperlichen Entzugserscheinungen wie bei Drogen, sondern eher zu Zwangsgedanken. Hinter den Beschreibungen von vermeintlichen Süchten wie Porno- und Sexsucht könnten auch finanzielle Interessen von Suchtzentren stehen, die versuchten, den Kreis der Klientinnen und Klienten zu erhöhen, warnt der Sexualmediziner.

Briken legt für sein Fachgebiet Wert auf besondere Quali­fikationen, um das Problem in seinem individuellen sozialen und kulturellen Kontext zu verstehen. Mit diesem Hintergrund könne man aus den Möglichkeiten der Einzel-, Gruppen- oder Paartherapie auswählen und, wenn nötig, auch eine medikamentöse Behandlung in Erwägung ziehen. So hätten sich Verfahren aus der kognitiven Verhaltenstherapie wie die Psychoedukation, das Bewusstwerden von Zielen, Gedanken, Emotionen, Selbstregulation und Achtsamkeitsübungen bewährt. „Eine besondere Aufgabe ist das Erkennen und Bearbeiten nichtsexueller Motive für das Sexualverhalten“, erklärt Sexualmediziner Briken. Betroffene würden Sexualität mitunter zur Selbstwertsteigerung oder gegen unangenehme Gefühle verwenden. Andere Menschen greifen aus diesem Grund zu Alkohol oder anderen Substanzen.

Süchtig nach dem Suchtbegriff

Das letzte Wort zum Thema ist noch nicht gesprochen. Gerade im Bereich der Sexualität ist die Grenzziehung zwischen Impuls- oder Zwangsstörung und Verhaltenssucht schwierig. Die ICD-10 war 30 Jahre lang in Verwendung. Mit der ICD-11 sind nun die Weichen für die Zukunft gestellt. Das Wort „Pornosucht“ taucht darin jedenfalls nicht auf. Wie bei Meerloos angeblicher Fernsehsucht sollte man bedenken, dass die Flucht in einen Rausch oder eine Fantasiewelt ein Abwehr- oder Bewältigungsmechanismus sein kann. Ein solches Verhalten tritt häufig zusammen mit Angst-, Stimmungs- oder Aufmerksamkeitsstörungen auf. Auch die Verbindung zwischen Traumata – seien es schwere Kindheitserfahrungen, Schicksalsschläge oder Kriegseinsätze – und problematischem Substanzkonsum ist vielfach belegt. Es kann im Einzelfall also wichtig sein, weiter als nur bis zur Diagnose einer Drogen-, Verhaltenssucht oder Impulskontrollstörung zu schauen, um nicht nur den Copingmechanismus eines Patienten oder einer Patientin zu behandeln.

Und insbesondere im Deutschen werden wir weiterhin mit dieser Ironie auskommen müssen: Obwohl schon in den 1960ern offiziell festgestellt wurde, dass sich der Begriff „Sucht“ nicht eindeutig fassen lässt, reden wir immer weiter von Süchten, Süchtigen, Suchtstoffen, Suchtmedizinerinnen und so weiter. Es scheint fast so, als seien wir süchtig nach Suchtbegriffen.